Чтобы утро было добрым: как лечить детский энурез

Проблема энуреза старше современной цивилизации. Самые ранние упоминания о расстройстве мочеиспускания были обнаружены в древнеегипетских записях и относятся к 1550 году до н.э. Позже, в XI веке нашей эры, персидский врач Авиценна в своей книге «Канон врачебной науки» посвятил недержанию отдельную главу «Мочеиспускание в постель».

В Древнем Египте энурез лечили папирусом, в средневековой Англии – препарированными летучими мышами, в Древней Руси – розгами. Современная же медицина утверждает: за мокрые простыни ребенка ни в коем случае нельзя ни наказывать, ни стыдить. Энурез – это синдром, который требует адекватной и современной терапии.

Само слово «enuresis» имеет греческое происхождение и буквально означает «истечение мочи». Международный справочник болезней МКБ-10 определяет энурез как «стойкое непроизвольное мочеиспускание днем и (или) ночью, не соответствующее психологическому возрасту ребенка». В 94,5% случаев недугом страдают именно дети, причем, мальчики в 1,5-2 чаще, чем девочки¹.

Однако, если трехлетний ребенок периодически просыпается в мокрой постели, это еще не повод говорить об энурезе: к этому возрасту 30% детей еще не могут контролировать позывы в туалет, и это считается вариантом нормы. Выработка условного рефлекса у ребенка – дело времени, и иногда это время наступает позже, чем ожидают родители. Уже к четырем годам, в сухой постели будут просыпаться 75% детей, а к пяти годам число «отличников» увеличится еще на 5%. И только если к пятилетнему возрасту ребенок по-прежнему пропускает походы на горшок, можно говорить о выраженной проблеме, которая требует внимания врачей.²

Специалисты выделяют первичный и вторичный энурез. Первичный энурез проявляется только ночью, когда ребенок не просыпается для похода в туалет. Как правило, этот навык при первичном энурезе не сформирован с рождения. Вторичный энурез может проявляться в любое время суток и возникает как осложнение врожденных или приобретенных заболеваний: такое недержание у детей встречается в 3-4 раза реже, чем первичный энурез.

Причины энуреза

Риск энуреза у ребенка выше, если синдромом страдали его родители. Если с проблемой сталкивался только один родитель, то вероятность, что его ребенок ее унаследует, составляет 44%. Если с энурезом страдали оба родителя, то риск возрастет до 77%³.

Однако, если мама и папа счастливо избежали этой проблемы в детстве, это еще не означает, что ребенок гарантировано от нее защищен. Привести к энурезу может незрелость нервной системы или хотя быодного из звеньев рефлекторной дуги, формирующей позывы в туалет. Иногда задержка созревания нервной системы может быть связана с психоневрологическими нарушениями – например, с синдромом дефицита внимания, гиперактивностью, другими расстройствами поведения у детей и подростков, с гормональными нарушениями (в частности – с недостаточной выработкой антидиуретического гормона вазопрессина, который уменьшает выработку мочи ночью, с гипо- и гипертиреозом, сахарным диабетом). Реже причиной энуреза становятся проблемы мочеполовой системы – такие как сужение мочеиспускательного канала у девочек или сужение отверстия крайней плоти у мальчиков, недостаточная емкость мочевого пузыря.⁴

Иногда к энурезу у ребенка приводит сильный стресс. Например – переезд, развод родителей, разлука с мамой, ссора родителей или появление нового ребенка. Кстати, рождение брата или сестры как фактор риска не стоит недооценивать: когда ребенок видит, что теперь больше внимания уделяют младшему брату, он бессознательно стремится продемонстрировать родителям, что он еще «тоже маленький» и нуждается во внимании и опеке не меньше грудничка. Энурез в этом случае может быть одним из проявлений этого защитного механизма. Невротический энурез, как правило, присущ детям определенного психологического склада: застенчивым, пугливым, «забитым», с нестабильным поверхностным сном⁵.

В редких случаях энурез может быть результатом действия некоторых лекарственных препаратов – например, тиоридазина (сонапакса) и вальпроатов, а иногда энурез – сопровождает эпилептические припадки⁶. Нетрудно догадаться, что, если у ребенка есть основное заболевание, приводящее к энурезу, то в первую очередь следует заняться его лечением. В случае успешной терапии, недержание может пройти без дополнительных усилий со стороны родителей и врачей. Если энурез появился на фоне полного здоровья, то лечить его придется как самостоятельное заболевание.

Диагностика

Диагноз «первичный энурез» ребенку до 7-и лет ставят, если недержание мочи у него происходит не реже двух раз в месяц (после 7-и лет не реже 1 раза в месяц), и при этом проблема сохраняется более трех месяцев⁷. 

Врач начинает диагностику со сбора анамнеза – то есть с расспроса о том, какие заболевания перенес ребенок, были ли у него затяжные инфекции, операции, травмы, есть ли хронические заболевания, как ведет себя ребенок днем, как реагирует на стрессы, как учится в школе, ладит ли со сверстниками и т. п.

Все это важно для понимания природы проблемы – связана она с неврозами или с особенностями развития нервной системы, стал энурез осложнением стресса или результатом органических патологий.

Возможно, потребуется инструментальная диагностика. УЗИ мочевого пузыря и почек покажет функциональное состояние мочевыводящей системы, анатомические особенности строения ее органов. Общий и биохимический анализы крови исключат наличие у ребенка сахарного диабета и активных инфекций. Кроме того, врач может назначить урографию, цистографию (рентгенологическое исследование почек и мочевого пузыря) или цистоскопию (эндоскопическое обследование мочевого пузыря). Консультация невролога подтвердит отсутствие патологий спинного мозга, а психиатр исключит психические заболевания и даст советы родителям: как минимизировать психосоматические предпосылки проблемы.

Кроме того, педиатр может назначить консультацию отоларинголога, что может удивить родителей. Дело в том, что корковые центры мочеиспускания расположены недалеко от глоточных миндалин. Поэтому их воспаление может вызывать не только боль в горле и затруднение дыхания, но и иногда – непроизвольное мочеиспускание во сне. Для исключения этой проблемы и назначают обследование ЛОРа.

Лечение

Часто энурез проходит без какого бы то ни было лечения по мере взросления ребенка. Однако, если процесс затянулся, недержание становится для ребенка огромной психологической проблемой: он чувствует себя неполноценным, просыпаясь в мокрой постели, испытывает чувство вины, боится ехать со сверстниками в лагерь или отправиться в поход, потому что о его неприятностях могут узнать. Больше всего он боится осуждения окружающих. Страх усугубляет проблему. Поэтому родителям, ребенок которых страдает энурезом, просто необходимо показать ему, что его не осуждают, а наоборот – всеми силами поддерживают и стремятся помочь преодолеть неприятную, но не трагическую ситуацию.

Психологическая поддержка обеспечит половину успеха. Обнаружив в детской комнате утром мокрую постель, не стоит погружать дом в тягостное молчание или устраивать сцены а-ля «опять двойка». Если ребенок достиг школьного возраста, можно приучить убирать его за собой испачканное постельное белье. Преподносить это лучше не как наказание, а как необходимую процедуру ухода за собой. Ее можно упростить, если использовать специальные одноразовые впитывающие простыни. Действие снимает психологическое напряжение и прививает ответственность – качество взрослого человека, которому под силу вовремя проснуться. Такой настрой становится лучшей терапией. Проблема, решение которой не было годами, может уйти в прошлое – при условии внимания к ребенку и здорового климата в семье.

Если улучшение «погоды в доме» ничего не изменило, и энурез по-прежнему делает утро не добрым, может потребоваться комплексная терапия.

Начать следует с нормализации питьевого режима. Последний прием жидкости – не позже, чем за 2 часа до сна при достаточном количестве питья в течение дня. При невротическом энурезе назначают психологическую коррекцию и препараты, улучшающие функциональное состояние нервной системы: витамины группы В, фитопрепараты, реже – пирацетам, пикамилон. Стойкий энурез может потребовать назначения препаратов специфической терапии – например, синтетического аналога вазопрессина – десмопрессина, препаратов, повышающих тонус мочевого пузыря или, наоборот, расслабляющих его мускулатуру⁸.

В комплексе с другими мерами полезны физиотерапевтические процедуры – массаж, инфракрасная терапия, ультразвук, магнитная стимуляция низа спины.

Народная медицина предлагает бороться с энурезом чаем из малиновых листьев, контрастным душем, а иногда и заговорами. Нужно ли говорить, что увлечение экзотическими «народными средствами» может усугубить проблему и сформировать у ребенка стойкий невроз? Доверьте лечение специалистам, все меры домашней профилактики лучше применять только после совета с ними. 

И самое главное – если лечение энуреза не дало немедленных результатов, не стоит отчаиваться и бросать начатое на полпути. Иногда терпение – это главный залог успеха, особенно, если речь идет о такой деликатной проблеме, как энурез.

¹ Агапов Е.Г., Папиж С.В., Длин В.В., Игнатова М.С. Клинические особенности, критерии диагностики и современное лечение моносимптомного и немоносимптомного энуреза у детей // Российский вестник перинатологии и педиатрии, 5, 2009.- С. 59.

² А. Ш.Исмаилов, А. В.Казаева Диагностика и лечение энуреза: медико-психологический подход // Муниципальное автономное учреждение «Детская городская поликлиника №13», г. Екатеринбург, Россия

³ Володина Ю.О. Некоторые аспекты клинико-анамнестического и психосоматического статуса у детей, страдающих энурезом // Вестник новых медицинских технологий – 2000 – Т.VII, N 3-4. – С.88.

⁴ Крупнова М.С. Клиника и лечение ночного недержания мочи у детей // Журнал невропатологии и психиатрии имени С.С.Корсакова, том LXXXV, выпуск 3, 1985.- С.430.

⁵ И.Д. Дуб, Р.Н. Курленко, А. В. Пархоменко. Энурез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика// Военная медицина: научно-практический рецензируемый журнал/ Белорус. гос. мед. ун-т. - Минск : Красико-Принт, 2009, №1

⁶ Куликова И.И., Сафонов А.Б., Дьяконова Е.Ю., Слынько Н.А. Энурез у детей // Медицинская сестра, 6 , 2007.- С.26.

⁷ Отпущенникова Т.В., Казанская И.В. Современные методы лечения энуреза при нарушениях мочеиспускания у детей // Лечащий врач, октябрь 2009, N 9.- С.47

⁸ Фесенко Ю.А. Энурез и энкопрез у детей – СПб.: Наука и техника, 2010. – С.272.