Стандартизация терминологии функции нижних мочевыводящих путей у детей и подростков: доклад Комитета стандартизации Международного общества по проблемам недержания мочи у детей

Тригв Невеус, * Александр фон Гонтард, Пит Хебек, Кельм Хьялмас, † Стюарт Бауэр, Венди Бауэр, Троельс Мунк Йоргенсен,
Сёрен Риттиг, Йохан Ванде Валле, Чунг-Квон Ёнг и Йенс Кристиан Дюрхуус
Отдел детской нефрологии, детская больница университета Упсала (TN), Упсала, Швеция, Институт детской и подростковой психиатрии, университет Саара (Avg), Хомбург, Германия, Кафедра детской урологии и урогенитальной реконструкции (PH) и детской нефрологии (JVdW), больницы Гентского университета, Гент, Бельгия, отделение урологии детской больницы Гарвардской медицинской школы (SB), Бостон, Массачусетс, отделение детской хирургии, китайский университет Гонконга, госпиталь принца Уэльского (WB, CKY), Гонконг, специальный административный район, Народная Республика Китай, и отделение детской урологии (TMJ, JCD) и педиатрическое отделение (отдел нефрологии) (SR), больница университета Skejby , Орхус, Дания.

Цель

Мы обновили терминологию в области функции нижних мочевыводящих путей у детей.

Материалы и методы

Были проведены совещания Международного общества по проблемам недержания мочи у детей и проведен обширный процесс рецензирования с участием всех членов Международного общества по проблемам недержания мочи у детей, а также других специалистов в этой области.

Результаты и выводы

Новые определения и стандартизированная терминология предоставляются с учетом изменений во взрослой сфере и новых результатов исследований.

* Корреспонденция: детская больница университета Упсала, S-751 85 Упсала, Швеция (телефон: +46 18 6110000, факс: + 46 18 6115853, электронная почта: tryggve.neveus@kbh.uu.se).
† Бывший адрес: Отделение детской урологии, больница королевы Сильвии для детей, Гетеборг, Швеция.

ПРЕДИСЛОВИЕ

Предпосылки

Функции нижних мочевыводящих путей и нарушения функций у детей изобилуют семантической путаницей. Разные группы вводят разные определения часто используемых терминов, таких как энурез, недержание мочи, ГМП, ответ на лечение и т.д. Иногда названия, применимые к конкретным условиям, используются как взаимозаменяемые для обозначения общей дисфункции и наоборот. Эта путаница частично отражает современные исследования, которые коренным образом изменили наши взгляды на эти состояния в течение последних десятилетий, а отчасти тот факт, что дети растут и отличаются от взрослых. Многие определения, адекватные у взрослых, не имеют никакого отношения к детству и наоборот. Таким образом, такие симптомы, как энурез и неполное мочеиспускание могут быть нормальными для малыша и патологическими для ребенка школьного возраста. Созревание центральной нервной системы является важным фактором, когда речь идет о недержании мочи у детей, но оно не имеет никакого смысла при взрослом заболевании, в то время как изменения центральной нервной системы во взрослой популяции не имеют отношения к детству.

ICCS, которая является глобальной многопрофильной организацией для специалистов, работающих с детскими НМП, ранее опубликовала руководящие принципы, чтобы устранить эту путаницу1, но последние достижения в области энуреза и исследований при недержании требуют уточнения и изменения терминологии. Эта задача исполняется советом ICCS.

Мы признаем и ценим вклад нашего покойного друга д-ра Кельма Хьялмаса, который участвовал в предварительной подготовке этого документа, и ICS, которые создали руководство по терминологии НМП у взрослых.2 Мы также благодарны за конструктивную критику, предоставленную другими экспертами (Приложение 1).

Область применения и использования документа

Целью данного документа является предоставление строгих однозначных рекомендаций по терминологии функции НМП и нарушения функции в детском возрасте. Несмотря на то, что мы надеемся, они будут полезны для клинициста, их основное назначение будет находиться в условиях исследования, где соблюдение терминологии 1 (т.е. этой терминологии) упростит сравнение исследований и сократит путаницу среди исследователей. В рамках будущих конференций ICCS в представленных материалах необходимо использовать эту терминологию, и мы полагаем, что группы издательств в этой области исследований должны включать в их тексты фразу «Определения соответствуют стандартам, рекомендованным Международным обществом по проблемам недержания мочи у детей, за исключением специально оговоренных случаев», или слова с тем же смыслом.

Обратите внимание, что текущий документ никоим образом не диктует исследователям или врачам, что делать, а только то, какие использовать слова. Рекомендации в отношении надлежащей практики исследования и лечения не входят в рамки данной статьи. Намерением ICCS в ближайшем будущем является разработка руководящих принципов в этих областях, направленных на конкретные нарушения.

В этом тексте симптомы сопровождаются описанием инструментов исследования, признаков, условий и параметров лечения. По всему тексту указывается актуальность субъектов в различных возрастных группах. Приложение 2 содержит список терминологии для аноректальной функции, поскольку аноректальные и НМП функции взаимосвязаны. Вряд ли можно говорить об одном, не упоминая другого. Тем не менее, мы признаем, что ICCS не имеет полномочий назначать изменения в терминологии аноректальной / желудочно-кишечной области и, таким образом, в Приложении 2 приведены только существующие определения и термины. Приложение 3 содержит краткий алфавитный список наиболее часто используемых объектов, определенных в этом документе.

Основополагающие принципы

Некоторые общие принципы непрерывно использовались в процессе создания этой терминологии. 1) Термины должны быть описательными и не выражать теории или предположения, однако они могут быть хорошо обоснованными в отношении лежащего в их основе патогенеза. 2) Терминология должна быть однозначной. 3) Слова должны быть нейтральными и свободными от суждений. 4) Слова, которые были использованы в течение многих лет, стали общеупотребительными и не могут быть отброшены без убедительных причин. 5) Когда это возможно и разумно педиатрическая терминология должна следовать терминологии для взрослых, как это установлено в ICS.2 6) Определения должны давать возможность назначить правильный описательный термин для ребенка без инвазивных или сложных исследований. Обычно должно быть достаточно подробной истории болезни и дневника мочевого пузыря. 7) Всегда следует иметь в виду фокусировку на ребенке как растущем и созревающем индивиде. 8) Разделение пациентов на подгруппы, такие как ГМП или задержка мочеиспускания, является менее важным, чем измерение и декларация соответствующих переменных, таких как частота дневного мочеиспускания. Процесс группировки создает резкие границы в биологическом континууме, и выбор критериев для подгрупп становится предвзятым. Кроме того, в будущем эти критерии могут оказаться несоответствующими реальному положению дел.

СИМПТОМЫ

Симптомы классифицируются в зависимости от их отношения к фазе мочеиспускания и / или удержания функции мочевого пузыря. Продолжительность симптомов не имеет никакого отношения к использованию этих терминов. Недержанием называется недержание мочи, даже если это происходит только один раз.

Симптомы удержания

Повышение или снижение частоты мочеиспускания. Оценка частоты мочеиспускания актуальна в возрасте от 5 лет и более или с момента достижения контроля мочевого пузыря. Наблюдение, что ребенок последовательно мочится 8 или более раз в день, обозначает повышение частоты в дневное время, в то время как 3 или менее мочеиспускания ежедневно рассматриваются в качестве снижения частоты в дневное время. Обоснованием этого выбора пределов является 1) наблюдение, что количество мочеиспусканий у здоровых детей составляет от 3 до 5 и 7 раз в день 3,4 и 2) общий опыт, что дети с недержанием мочи или другими жалобами на мочевой пузырь, которые мочатся всего 3 или 4 раза в день, нуждаются в помощи, чтобы ходить в туалет чаще. Обратите внимание, что в этой статье слова «в дневное время» постоянно используются вместо «дневные». Последний термин неоднозначен ввиду того, что он иногда используется для обозначения всех 24 часов дня и ночи, а иногда и просто дневных часов.

Воспитатели могут быть не в состоянии сообщить частоту мочеиспускания, пока они не имели возможности наблюдать за ребенком на дому и заполнять дневник мочевого пузыря, который является важной дополнительной мерой, чтобы объективно оценить этот и другие параметры. Актуальность этих наблюдений возрастает, когда они интерпретируются в сочетании с потреблением жидкости.

Недержание. Недержание (недержание мочи) означает неконтролируемую утечку мочи. Оно может быть непрерывным или прерывистым.

Непрерывное недержание означает постоянную утечку мочи — явление, которое почти исключительно связано с врожденными пороками развития, т.е. эктопией мочеточников или ятрогенными повреждениями наружного сфинктера уретры. Этот термин, который заменяет термин полное недержание, применим к детям всех возрастов, так как даже младенцы обычно имеют некоторую степень коркового контроля над опорожнением мочевого пузыря и остаются сухими между эпизодами мочеиспускания.5 Прерывистое недержание мочи — это утечка в небольших количествах. Это может произойти в течение дня и / или в ночное время, и применимо к детям, по крайней мере, с 5 лет. Энурез означает прерывистое недержание во время сна. Обратите внимание, что в отличие от предыдущей терминологии, термины (прерывистое) ночное недержание и энурез теперь являются синонимами. Таким образом, любой тип эпизода недержания, которое происходит в небольшом количестве во время сна, называется энурез. Кроме того, симптом энуреза именуется как энурез или (прерывистое) ночное недержание мочи, независимо от наличия или отсутствия сопутствующих симптомов в дневное время. Энурезом можно назвать ночной энурез, чтобы добавить дополнительную ясность, но неоднозначный термин дневной энурез устарел и его следует избегать. Дневное недержание, конечно, является недержанием мочи в течение дня. Дети с комбинированным дневным и ночным недержанием имеют двойной диагноз, а именно недержание мочи в дневное время и ночное недержание мочи или энурез. Если слово «дневной» используется вместо дневное время, то должно быть ясно, что обозначается только время бодрствования из 24 часов. Для подразделения энуреза и недержания в дневное время отсылаем читателя к разделу о состояниях НМП. На рисунке терминология показана графически.

Разделение недержания мочи у детей

uder.png

Неотложность. Неотложность означает внезапное и неожиданное возникновение потребности в немедленном мочеиспускании. Термин не применяется до достижения контроля мочевого пузыря или возраста 5 лет, в зависимости от того, что наступит раньше. Другие симптомы ощущения мочевого пузыря (ощущение наполнения мочевого пузыря и т.д.) не могут быть надежно установлены из истории, и они имеют отношение только к условиям цистометрии (см. ниже)

Никтурия. Никтурия означает, что ребенок должен проснуться ночью, чтобы помочиться. Определение имеет значение после 5 лет. Никтурия распространена среди школьников 6, и это не обязательно свидетельствует о нарушении функции НМП. Обратите внимание, что термин никтурия не относится к детям, которые пробуждаются по другим причинам, чем потребность в мочеиспускании, например дети, которые пробуждаются после эпизода энуреза.

Микционные симптомы. Отсутствие микционных симптомов в жалобах ребенка не означает, что таких симптомов нет. Они не могут достоверно наблюдаться с помощью воспитателя, или сообщаться ребенком до достижения примерно 7 лет.

Боль во время мочеиспускания рассматривается в этом документе ниже, в соответствии с другими симптомами. Термины расщепления или распыления, используемые во взрослой терминологии, 2 относятся к появлению потока мочи, и имеют небольшое значение в детстве, за исключением случаев меатального стеноза у обрезанных мальчиков.

Затрудненное начало мочеиспускания. Затрудненное начало мочеиспускания означает трудности в инициации мочеиспускания, или что ребенок должен ждать значительный период до начала процесса мочеиспускания. Термин относится к периоду после достижения контроля над мочевым пузырем или возраста 5 лет.

Натуживание. Натуживание означает, что ребенок применяет внутрибрюшное давление, чтобы инициировать и поддерживать мочеиспускание. Если наблюдается, натуживание актуально во всех возрастных группах.

Слабая струя. Этот термин используется для наблюдаемого выброса мочи со слабой силой, и это имеет отношение к детству и в последующий период.

Прерывистость. Прерывистость — это термин, применяемый при мочеиспускании, которое происходит не в виде непрерывного потока, а, скорее, в виде нескольких отдельных всплесков. Это может быть описано во всех возрастных группах, но рассматривается как физиологическое состояние в возрасте до 3-х лет, если не сопровождается натуживанием.

Другие симптомы

Маневры удержания. Это наблюдаемые стратегии, используемые, чтобы отложить мочеиспускание или подавить потребность. Ребенок может или не может полностью осознавать цель маневров, но это, как правило, очевидно для лиц, обеспечивающих уход. Частыми маневрами являются стойка на цыпочках, скрещивание ног с силой или сидение на корточках с пяткой, прижатой к промежности. 7 Термин релевантен с достижения контроля мочевого пузыря или возраста 5 лет.

Чувство неполного опорожнения мочевого пузыря. Этот термин не требует пояснений. Он не имеет значения до подросткового возраста, так как дети младшего возраста, как правило, не распознают и не описывают этот симптом.

Постмикционное подтекание. Этот термин используется, когда ребенок описывает невольную утечку мочи сразу после окончания мочеиспускания. Он применим после достижения контроля мочевого пузыря или возраста 5 лет. К появлению этого симптома может привести вагинальный рефлюкс (смотри ниже).

Генитальная и НМП боль. Большинство видов боли половых органов и НМП, которые возникают у взрослых, теоретически могут произойти в детском возрасте. Тем не менее, в педиатрической практике боли в этой области, как правило, неспецифичны и их трудно локализовать. Таким образом, они не определены здесь более конкретно.

ИНСТРУМЕНТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В первую очередь инструменты для оценки НМП в детстве, а именно анамнез, наблюдение и физикальный осмотр, не требуют более детального определения, так как они являются основными в профессии врача, независимо от того, какая система органов находится в фокусе. Тем не менее, дневники мочевого пузыря, наблюдения опорожнения мочевого пузыря и уродинамические методы требуют специфической терминологии, определенной в данном разделе. В приложении 4 эти методы перечислены. Также используются анкеты, особенно в области детской психиатрии и психологии.
Для описания уродинамических наблюдений у детей стандартизация строго соблюдается ICS.8 В этот отчет включены только пункты, которые имеют отношение к детям.

Измерения потока мочи

Измерение потока мочи и остаточной мочи (с ультразвуком) в качестве самостоятельного обследования на сегодняшний день является наиболее распространенной процедурой, описанной в педиатрической уродинамической практике. В значительной степени результаты обследования потока / остаточной мочи определяют, требуется ли ребенку инвазивное уродинамическое исследование.

Измерения потока / остаточной мочи у ребенка следует повторить еще раз в той же обстановке у хорошо гидратированного ребенка, чтобы гарантировать, что с каждым мочеиспусканием выделяется разумный объем мочи. Даже если это отнимает много времени, это повысит точность в геометрической прогрессии. Если эти первые 2 измерения не совпадают, может потребоваться проведение третьего измерения. Измерение потока представляется краеугольным камнем диагностики у детей после приучения к туалету. Добавление результатов ЭМГ тазового дна повышает диагностическую ценность измерений потока мочи.

Скорость потока. Максимальная скорость потока является наиболее значимой переменной при оценке опорожнения мочевого пузыря. Острые пики на кривой потока, как правило, являются артефактами, и поэтому максимальный поток должен быть записан только на уровне пика с длительностью не менее 2 секунд.12 В исследованиях нормальных детей и взрослых была обнаружена линейная корреляция между данными максимального потока и квадратным корнем из объема мочеиспускания. 13 Таким образом, возможна предварительная оценка результатов измерения потока. Если квадрат максимального потока ([мл в секунду]2) равен или превышает выделенный объем в мл, записанный максимальный поток, скорее всего, находится в пределах нормального диапазона.

Форма кривой потока. Точная форма кривой потока определяется сократимостью детрузора, любым напряжением брюшной стенки и выходом из мочевого пузыря. При нормальном мочеиспускании кривая является гладкой и имеет колоколообразную форму. ГМП может привести к взрывному мочеиспускательному сокращению, которое проявляется при измерении потока как кривая высокой амплитуды короткой длительности, т.е. башеннообразная кривая. Ребенок с органической обструкцией мочевыводящего тракта часто имеет кривую низкой амплитуды, то есть платообразную кривую. То же самое может наблюдаться в случае, когда имеется тоническое сокращение сфинктера во время мочеиспускания. Тем не менее, чаще всего гиперактивность сфинктера во время мочеиспускания выглядит как острые пики и впадины на кривой потока, то есть как нерегулярная или стаккато кривая потока. Это обозначено как непрерывная, но колеблющаяся кривая потока. Для того, чтобы кривая называлась стаккато, колебания должны быть больше, чем квадратный корень максимальной скорости потока. Наконец, в случае низкой сократимости или отсутствии сократимости детрузора, когда для опорожнения мочевого пузыря основную силу создает сокращение мышц живота, кривая потока обычно показывает дискретные пики, соответствующие каждому из сокращений, разделенные сегментом с нулевым потоком, а именно прерывистая или фракционированная кривая потока. Чтобы избежать путаницы в связи с множеством терминов, касающихся формы кривой потока, ICCS предлагает принять определенную терминологию, в том числе колокол, башня, плато, стаккато и прерывистость. Эти наименования не являются гарантией основной диагностической аномалии, скорее, они должны служить в качестве указания на наличие конкретного состояния.

Постмикционная остаточная моча. На сегодняшний день объем остаточной мочи оценивается с помощью ультразвукового исследования после измерения потока мочи. В диагностических условиях в режиме реального времени предпочтительным является ультразвуковое оборудование. Самый низкий приемлемый предел составляет 10% емкости мочевого пузыря, как это часто считается у взрослых, но не относится к младенцам и детям. Исследования у здоровых младенцев и детей ясельного возраста показали, что они не опорожняют мочевой пузырь полностью каждый раз, но делают это, по крайней мере, один раз в течение 4-часового периода наблюдения. 14 Тем не менее, у детей старшего возраста следует ожидать, что обычно они опорожняют мочевой пузырь полностью. При неизбежной задержке в течение нескольких минут после завершения мочеиспускания до получения результатов УЗИ в мочевом пузыре накапливается до 5 мл, что является верхним значением остаточной мочи, не связанным с инфекцией мочевых путей. Диапазон от 5 до 20 мл может быть связан с недостаточным опорожнением, так что обследование должно быть проведено повторно. Более 20 мл остаточной мочи при повторных пробах указывает на аномальное или неполное опорожнение, при условии, что 1) не было задержки более 5 минут с момента окончания мочеиспускания в ожидании ультразвукового исследования, и 2) ребенок не задерживал мочеиспускание и, таким образом, не достигается состояние наполненности мочевого пузыря сверх того, что является нормальным для него или нее. Случай более длительного времени задержки может быть скомпенсирован путем вычитания 1 или 2 мл из измеренной остаточной мочи за каждую минуту после 5.

Инвазивные уродинамические исследования: цистометрия

Уродинамические (цистометрические) методы. Уродинамические исследования оценивают фазы заполнения и опорожнения мочевого пузыря. Обратите внимание, что в педиатрической практике должна быть проведена специфическая адаптация, касающаяся подготовки кадров, окружающей среды, поддержки родителей и т.д., чтобы сделать все исследование максимально дружественным для детей. Если используется надлобковый доступ, необходима минимальная задержка от 5 до 6 часов между введением катетера и уродинамической записью. Если используется трансуретральный катетер, он должен быть как можно меньшего диаметра, так как большой катетер может вызвать обструкцию, особенно у маленьких мальчиков.

Слово «цистометрия» обычно используется для описания обследования, проведенного во время фазы заполнения цикла мочеиспускания. Фаза заполнения начинается при заполнении и заканчивается, когда пациент и врач, измеряющий уродинамику, решили, что может быть дано разрешение на опорожнение. Такая точность не может быть осуществима в педиатрической практике, поскольку все младенцы и многие дети начинали опорожнение без разрешения. Таким образом, различие между фазами заполнения и мочеиспускания может быть сделано только позднее при анализе кривой.

В соответствии с определениями ICS, физиологическая скорость наполнения определяется как скорость заполнения, меньше прогнозируемой максимальной скорости выработки мочи почками, то есть вес тела в кг делится на 4 и выражается в мл в минуту. 2 Нефизиологическая скорость наполнения определяется как скорость заполнения, больше прогнозируемого максимума. У детей должны быть использованы только физиологические показатели наполнения. Следует отметить, что эта формулировка является неоптимальной, поскольку выработка мочи в объеме 3 600 мл в течение 24 часов у ребенка весом 10 кг явно не физиологическая в истинном смысле этого слова. Тем не менее, физиологическая скорость наполнения представляет собой приемлемую скорость наполнения при стандартных уродинамических исследованиях. Хьялмас предложил использовать скорость заполнения 5% от ожидаемой емкости мочевого пузыря, выраженную в мл в минуту. 15

Использование цистометрии с естественным наполнением (амбулаторно) обеспечивает реальную физиологическую скорость наполнения и предлагает более точное представление об активности мочевого пузыря, чем традиционная цистометрия. Этот метод является неплохой опцией в педиатрической уродинамике, если в расположении специалиста есть достаточно времени и все необходимое оборудование. Если это не представляется возможным или практичным, могут быть использованы показатели заполнения от 5% до 10% известной или прогнозируемой емкости. Функция хранения для мочевого пузыря должна быть описана в терминах ощущений мочевого пузыря, активности детрузора, комплайенса мочевого пузыря и емкости мочевого пузыря.

Ощущение мочевого пузыря во время цистометрии с наполнением. Определения ICS для ощущения мочевого пузыря применимы только к детям старшего возраста и подросткам. Младенцы и маленькие дети не в состоянии указывать на различные ощущения в мочевом пузыре. Сильное желание к мочеиспусканию, вероятно, является единственным ощущением, которое могут выразить некоторые дети.

Во время цистометрии с наполнением снижение чувствительности мочевого пузыря определяется как снижение ощущения на протяжении наполнения мочевого пузыря, а отсутствие ощущения мочевого пузыря определяется как отсутствие ощущения мочевого пузыря. Эти 2 состояния могут наблюдаться у детей с пониженной сократимостью детрузора, которая ранее называлась ленивым мочевым пузырем. Всякий раз, когда наполнение превышает ожидаемую емкость мочевого пузыря для возраста (см. ниже под признаками), и не сообщается ни о каком ощущении, мы можем применить термин «пониженная чувствительность мочевого пузыря».

У детей иногда наблюдаются неспецифические ощущения мочевого пузыря. Маневры по сдерживанию (см. выше) могут быть засвидетельствованы по поджиманию пальцев и движению ног даже у детей раннего возраста. Если заполнение мочевого пузыря создает боль у детей, наполнение должно быть прекращено.

Функция детрузора во время цистометрии с наполнением. Нормальная функция детрузора обеспечивает заполнение мочевого пузыря практически без изменения давления и без непроизвольных физических сокращений, несмотря на провокации. Таким образом, у младенцев и детей любая активность детрузора, наблюдаемая до мочеиспускания, считается патологической.

Гиперактивность детрузора, которую не следует путать с ГМП, является уродинамическим наблюдением, характеризуется непроизвольными сокращениями детрузора, которые являются спонтанными или спровоцированными на стадии наполнения, включающей повышение давления в детрузоре более чем на 15 см H2O выше исходного уровня. Взрослые с нормальным ощущением неотложности, вероятно, испытывают такие сокращения детрузора. У детей сообщения об ощущении неотложности представляются менее надежными. Гиперактивность детрузора также может быть квалифицирована, когда это возможно, на фоне нейрогенной гиперактивности детрузора при наличии соответствующего неврологического состояния (этот термин заменяет термин «гиперрефлексия детрузора») или идиопатической гиперактивности детрузора, когда нет никакой определенной причины. Термин «гиперактивность детрузора» заменяет предыдущий термин «нестабильность детрузора».

Емкость мочевого пузыря и комплайенс во время цистометрии с наполнением. У младенцев и детей разница между цистометрической емкостью и максимальной цистометрической емкостью менее актуальна, учитывая трудности адекватной оценки чувствительность мочевого пузыря у детей.

Комплайенс мочевого пузыря описывает взаимосвязь между изменением объема мочевого пузыря и изменением давления детрузора. Соответствие рассчитывается путем деления изменения объема (ΔV) на изменение давления детрузора (Δрdet) в течение этого изменения объема мочевого пузыря (C= ΔV /Δрdet). Оно выражается в мл / см H2O.

Комплайенс мочевого пузырь представляет собой сложное понятие в педиатрической практике по нескольким причинам. 1) Соответствие обычно изменяется в зависимости от объема мочевого пузыря и, таким образом, меняется с возрастом. Поэтому значения соответствия всегда должны быть связаны с емкостью мочевого пузыря. 2) Давление детрузора может зависеть от скорости наполнения мочевого пузыря, поэтому у детей предпочтителен медленный темп наполнения, особенно у детей раннего возраста. 3) Нет надежных эталонных значений, доступных для комплайенса мочевого пузыря в младенчестве и детстве. Правило большого пальца заключается в том, что давление детрузора 10 см H2O или менее при ожидаемой емкости мочевого пузыря по возрасту является приемлемым (см. ниже). Поскольку объемы мочевого пузыря изменяются в течение жизни с увеличением от 30 мл при рождении примерно до 300 мл в подростковом возрасте, комплайенс имеет тенденцию к возрастанию с возрастом. У маленьких детей и младенцев более низкие значения соответствия следует считать нормальными. Более важным, чем численные значения соответствия мочевого пузыря, представляется форма кривой наполнения, то есть, является ли она линейной или нелинейной и, если нелинейной, то каким образом она отклоняется от линейности. Из-за этой путаницы рекомендуется, чтобы во всех научных изданиях были предусмотрены фактические измерения.

Уретральная функция во время цистометрии с наполнением. Уретральная функция у детей, как правило, оценивается с помощью ЭМГ тазового дна с кожными или, реже, игольчатыми электродами. Уретральное давление закрытия измеряется редко. В центрах, которые используют измерение давления, применимы определения ICS.

Недержание вследствие уретральной релаксации определяется как утечка из-за уретральной релаксации при отсутствии повышенного внутрибрюшного давления или гиперактивности детрузора. Несмотря на то, что это является редким состоянием, оно было описано у детей и раньше называлось уретральной нестабильностью. 16

Уродинамическое стрессовое недержание заметно при цистометрии с наполнением. Оно определяется как непроизвольная утечка мочи во время повышения внутрибрюшного давления при отсутствии сокращения детрузора. Уродинамическое стрессовое недержание теперь является предпочтительным термином, и не является подлинным недержанием мочи при напряжении. У детей уродинамическое стрессовое недержание — это редкое состояние, наблюдаемое почти исключительно у некоторых девочек с уропатией и нейропатией.

Внутрибрюшное давление точки утечки является внутрипузырным давлением, при котором происходит утечка мочи из-за увеличения внутрибрюшного давления при отсутствии сокращения детрузора. Точка давления утечки детрузора исключает любой абдоминальный компонент в опорожнении мочевого пузыря, например, напряжение, но включает в себя добровольное сжатие сфинктера во время мочеиспускания. Это важные определения, так как высокое давление точки утечки указывает на то, что существует риск повреждения верхних мочевых путей. Мы полагаем, что термин «брюшное давление точки утечки» следует использовать вместо термина «давление точки утечки Вальсальвы», который несет тот же смысл.

Исследования давления потока: цистометрическая оценка во время фазы мочеиспускания.

Хотя отношение давления потока можно оценить у младенцев и детей, эти измерения выполняют редко из-за их низкой клинической значимости в этой возрастной группе. Нормальное мочеиспускание достигается за счет непрерывного сжатия детрузора, что приводит к полному опорожнению мочевого пузыря в пределах нормального интервала времени и при отсутствии обструкции. Само собой разумеется, у детей, прежде чем не произошло приучение к туалету, сокращение не должно быть инициировано добровольно. Для данного сокращения детрузора величина регистрируемого повышения давления зависит от сопротивления на выходе. Это определение может быть применено к более старшим детям и подросткам. У младенцев высокое давление детрузора во время мочеиспускания может быть нормальным.

Гипоактивность детрузора не следует путать с гипоактивнотью мочевого пузыря, это уменьшение силы и / или продолжительности сокращения, которое приводит к длительному опорожнению мочевого пузыря и / или неспособности достичь полного опорожнения мочевого пузыря в течение нормального периода времени. Отсутствие сократимости детрузора не демонстрирует во время уродинамических исследований никакого сокращения вообще. Эти 2 состояния можно наблюдать в клинических условиях. Их раньше называли ленивым мочевым пузырем, но в настоящее время называют гипоактивностью мочевого пузыря (см. ниже).

Следует отметить, что максимальное давление детрузора во время мочеиспускания не совпадает с давлением детрузора во время максимального потока мочи. Эти значения отличаются у грудных детей и детей старшего возраста, а также между мужчинами и женщинами.

У младенцев и детей функция мочеиспускательного канала во время мочеиспускания чаще всего измеряется с помощью записи ЭМГ тазового дна с использованием, в первую очередь, кожных электродов. Этот метод обеспечивает оценку только уретральной функции и функции тазового дна, но для диагностических целей в педиатрической практике этого обычно бывает достаточно. Более точное измерение функции может быть достигнуто с помощью игольчатых электродов, расположенных в сфинктере, с анализом отдельных единиц потенциалов активности, которые видно на осциллоскопическом экране.

Функциональные нарушения мочеиспускания является уродинамическим понятием и характеризуется прерывистой и / или колеблющейся скоростью потока мочи из-за непроизвольных прерывистых сокращений поперечно-полосатых мышц наружного сфинктера уретры или тазового дна во время мочеиспускания у неврологически нормальных индивидуумов. Это термин совершенно отличается от термина дисфункции мочеиспускания, который является обобщенным названием, которое было распространено для обозначения каких-либо аномалий, связанных с наполнением и / или опорожнением мочевого пузыря (см. предисловие). Не следует использовать последнюю указанную терминологию. Функциональные нарушения мочеиспускания описаны в разделе состояний (см. ниже). Диссинергия детрузора-сфинктера, которая применима к больным с нейрогенным нарушением мочевого пузыря, является результатом цистометрии сокращения детрузора при мочеиспускании в сочетании с непроизвольным сокращением уретры и / или периуретральных полосатых мышц. Иногда поток мочи прекращается. Это следует отличать от непроизвольного сокращения детрузора с одновременным увеличением ЭМГ активности сфинктера, т.е. нормальным охранным рефлексом.

Вкратце, функциональные нарушения мочеиспускания являются термином, применимым к неврологически интактным детям, что , в свою очередь, требует измерения потока мочи, в то время как термин диссинергия детрузора-сфинктера используется только при нейропатическом состоянии и требует инвазивного уродинамического исследования.

Четырехчасовое наблюдение мочеиспускания

Наблюдение мочеиспускания в течение 4 часов является новым научно обоснованным методом, используемым для оценки функции мочевого пузыря в младенчестве. 17 Метод предполагает непрерывное наблюдение за свободно движущимся младенцем с частым ультразвуковым измерением наполнения мочевого пузыря и остаточной мочи после каждого мочеиспускания. Объемы мочеиспускания также могут быть измерены путем взвешивания пеленок.

Признаки

Признаки, связанные с объемом мочеиспускания. ICS и ICCS рекомендуют, что объем мочеиспускания должен заменить неопределенный термин функциональная емкость мочевого пузыря.2 Этот выбор формулировок подчеркивает тот факт, что объемы мочеиспускания сильно различаются в нормальных условиях и отражают функцию мочевого пузыря больше, чем анатомию. Тем не менее, нам по-прежнему нужен стандарт для сравнения, и этот стандарт называют EBC. ЕВС оценивается по формуле [30+(возраст в годах х 30)] в мл.18,19 Эта формула релевантна в возрасте до 12 лет, после чего возрастным уровнем EBC является 390 мл. ЕВС сравнивают с максимальным объемом (объем мочеиспускания с объемом остаточной мочи, если таковой присутствует, и они известны), как записано в дневнике мочевого пузыря. Максимальный объем мочеиспускания считается малым или большим, если установлено, что он составляет менее 65% или более 150% EBC, соответственно (Приложение 6).

Остаточная моча. Остаточная моча — это количество мочи, которое остается в мочевом пузыре сразу после мочеиспускания. Термин релевантен во всех возрастных группах. Как упоминалось выше более подробно, нормальный остаточный объем мочи равен нулю, в то время как 20 мл или более при повторном измерении является патологическим. Значения между этими 2 измерениями представляют собой пограничную зону.

Признаки, связанные с выводом мочи. Нормальный вывод мочи трудно определить в детстве из-за большой внутрииндивидуальной и межиндивидуальной вариации, а также отсутствия крупномасштабных исследований.20 В ожидании таких исследований мы предполагаем, что полиурия должна быть определена как 24-часовое выделение мочи более 2 л / м2 площади поверхности тела. Это применимо у детей всех возрастов.

Ночное выделение мочи исключает последнее опорожнение перед сном, но включает в себя первое мочеиспускание утром. У детей с недержанием мочи выделенная во время сна моча накапливается в пеленках, и измеряется изменение веса пеленок. Ночная полиурия — это термин, который имеет отношение, главным образом, к детям с ночным энурезом.21 Он определен в этой группе пациентов, как ночное выделение мочи, превышающее 130% EBC для возраста ребенка. Основанием для этого определения является то, что повышенное выделение ночью имеет значение только, если оценивается по отношению к мочевому пузырю. Согласно этому определению, ночная полиурия, очевидно, приводит к никтурии или энурезу. Тем не менее, из-за необходимой произвольности этого определения, мы настоятельно рекомендуем группе по изучению этих вопросов сообщать о ночном диурезе и EBC или соотношении между ними, а не просто диагностировать детей как имеющих полиурию или не имеющих ее.

Мы понимаем, что у некоторых детей с высоким 24-часовым выведением мочи по-прежнему нельзя использовать приведенное выше определение ночной полиурии, если мочевой пузырь приспособился и становится большим. Тем не менее, у этих детей классификация ночной или суточной полиурии не имеет большого клинического значения.

СОСТОЯНИЯ

Энурез

Как уже упоминалось в разделе симптомов, энурез является синонимом прерывистого ночного недержания мочи. Это означает отдельные эпизоды недержания мочи во время сна. Энурез (или ночное недержание мочи) является симптомом и состоянием.

Подгруппы. С ростом осознания того, что дети с энурезом отличаются относительно коморбидности, реакции на лечение и патогенез, было предложено множество различных стратегий деления на подгруппы.22-24 Пока еще не ясно, окажутся ли эти стратегии клинически значимыми. Поэтому с исключениями, приведенными ниже, ICCS не будет предоставлять рекомендации для этого.

Существует достаточно доказательств того, что дети с энурезом, которые имеют сопутствующие симптомы нарушения функций НМП, отличаются клинически, терапевтически и патогенетически от детей без таких симптомов.25 Таким образом, однозначное и универсальное деление энуреза на подгруппы моносимптоматического и не моносимптоматического имеет важное значение. Предыдущее подразделение на основании только наличия или отсутствия сопутствующего в дневное время недержания считается недостаточным, поскольку другие симптомы в дневное время также могут свидетельствовать о нарушении функции НМП. Новое подразделение выглядит следующим образом. Рекомендуется, чтобы все группы, чьи исследования энуреза публикуются, сделали это подразделение своего материала о пациентах.

Энурез у детей без каких-либо других симптомов НМП (никтурия исключена) и без истории дисфункции мочевого пузыря определяется как моносимптоматический энурез. Другие дети с энурезом и любыми другими симптомами НМП считаются как имеющие не моносимптоматический энурез. Симптомами НМП, релевантными этому определению, являются: увеличение / уменьшение частоты мочеиспускания, дневное недержание мочи, срочность, нерешительность, натуживание, слабый поток, прерывистость, маневры удержания, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, подтекание после мочеиспускания и генитальная патология или боль в НМП.

Отметим также, что в отличие от предыдущего документа ICCS,1 недержание мочи у ребенка с сопутствующим дневным недержанием до сих пор называют энурезом (или ночным недержанием), хотя оно принадлежит к подгруппе не моносимптоматического. Если подразделение производится в соответствии с временем начала энуреза, термин «вторичный энурез» должен быть сохранен для детей, у которых предшествующий сухой период составлял не менее 6 месяцев.26 В противном случае следует использовать термин «первичный энурез».

Дневные состояния

Классификация состояний НМП в дневное время, особенно в случае с недержанием в дневное время в качестве основного симптома, менее очевидна, чем таковая для энуреза. Перекрытие между условиями значительно, пограничные случаи являются общими, а патогенетическое обоснование для группировки различных комплексов симптомов в специфических условиях часто не в полной мере основано на фактических данных. Кроме того, часто наблюдается эволюция со временем. Например, ребенок может начать с недержания мочи, продолжить с дисфункцией и отсрочкой опорожнения, и закончить гипофункцией мочевого пузыря.

Чтобы сократить эту путаницу и дать основания для точных определений с большей патогенетической и клинической значимостью, ICCS советует исследователям, занимающимся изучением этих детей, оценивать и регистрировать у своих пациентов 4 параметра, а именно: 1) недержание (наличие или отсутствие и частота симптомов), 2) частота опорожнения, 3) объемы мочеиспускания и 4) потребление жидкости.

Это более важно, чем разделение детей на подгруппы по различным признанным синдромам, перечисленным ниже. Очевидно, что состояния, в том числе недержание мочи, зависят от возраста, при котором достигается контроль мочевого пузыря (или с 5 лет).

ГМП и недержание. Мы согласны с нынешней практикой взрослого урологического сообщества в отношении отмены неясного термина "нестабильность мочевого пузыря"2 и замены его на ГМП. Субъективным признаком ГМП является неотложность и, таким образом, можно сказать, что дети с этим симптомом имеют ГМП. Также часто присутствует недержание, по мере увеличения частоты мочеиспускания, но эти симптомы не являются необходимыми условиями для использования термина ГМП. Причина не включать повышенную частоту мочеиспускания заключается в том, что не совсем понятно, несет ли она какое-либо клиническое или патогенетическое значение, особенно, когда не учитывается потребление жидкости. Дети с ГМП обычно имеют гиперактивность детрузора, но эта метка не может быть применена к ним без цистометрической оценки (см. выше). Недержание просто означает несдержанность в присутствии неотложности и, таким образом, это термин, который применим ко многим детям с ГМП.

Отсрочка мочеиспускания. Дети с недержанием в дневное время, у которых их родители и / или опекуны наблюдают привычку откладывать мочеиспускание в специфических ситуациях, используя удерживающие маневры, считаются имеющими отсрочку мочеиспускания. Это часто связано с низкой частотой мочеиспускания и ощущением срочности из-за полного мочевого пузыря. Некоторые дети научились ограничивать потребление жидкости в качестве способа повышения интервалов мочеиспускания, и в то же время уменьшения недержания мочи. Основание для выделения этого понятия заключается в наблюдении, что эти дети часто испытывают коморбидные психологические или поведенческие расстройства.27

Гипоактивный мочевой пузырь. Прежнее определение «ленивый мочевой пузырь» теперь заменяется нейтральным термином гипоактивность пузыря. Этот термин предназначен для детей с низкой частотой мочеиспускания и необходимостью повышения внутрибрюшного давления, чтобы инициировать, поддерживать или закончить мочеиспускание, т.е. натуживание. Дети часто демонстрируют прерывистый график на измерениях потока мочи, и у них, как правило, подтверждается термин «гипоактивность детрузора», если провести инвазивное исследование уродинамики.

Функциональные нарушения мочеиспускания. Ребенок с дисфункцией мочеиспускании (эта формулировка является предпочтительной, вместо дисфункции опорожнения) обычно сжимает сфинктер мочеиспускательного канала во время мочеиспускания. Термин не может быть применен, если повторные измерения потока мочи демонстрируют кривые с рисунком стаккато, или если он не подтвержден инвазивным уродинамическим исследованием. Следует отметить, что термин описывает нарушение функции только во время фазы мочеиспускания. Он ничего не говорит о фазе хранения. Использование этого выражения для обозначения любого вида нарушения функции НМП28 приводит к путанице и настоятельно не рекомендуется. Функциональные нарушения мочеиспускания означают дисфункцию во время мочеиспускания. Конечно, вполне возможно, что ребенок может испытывать дисфункцию мочеиспускания, а также симптомы хранения, такие как недержание мочи.

Обструкция. Дети с механическим или функциональным, статическим или фазным препятствием на пути оттока мочи во время мочеиспускания считаются имеющими обструкцию НМП. Она характеризуется повышенным давлением детрузора и снижением скорости потока мочи. Различные типы обструкции НМП у детей теперь легко описать и оценить количественно с использованием видео-уродинамических методов.29

Стрессовое недержание мочи. Стрессовым недержанием мочи является утечка небольших количеств мочи при физической нагрузке или при повышенном внутрибрюшном давлении по различным причинам. Этот феномен редко встречается у неврологически нормальных детей. Следует дифференцировать от недержания мочи у детей, которые отложили мочеиспускание и не добрались до туалета вовремя, и от недержания у детей с ГМП, при котором сокращения детрузора могут быть спровоцированы, например, повышением внутрибрюшного давления. Термин смешанного недержания, применяемый у больных с сочетанным недержанием мочи и недержанием мочи при напряжении, также редко встречается в детском возрасте.

Вагинальный рефлюкс. Считается, что девочки предпубертатного возраста, которые испытывают недержание в умеренных количествах, постоянно происходящее в течение 10 минут после нормального мочеиспускания, имеют вагинальный рефлюкс, если нет другого механизма, кроме вагинального заброса мочи. Это не связано с другими симптомами НМП.

Недержание при смехе. Недержание при смехе является редким синдромом, при котором, по-видимому, полное опорожнение происходит конкретно во время или сразу же после смеха. Функция мочевого пузыря остается нормальной, когда ребенок не смеется. Состояние следует тщательно отличать от гораздо более частой ситуации, когда ребенок с ГМП, отсроченным опорожнением или с гипоэхогенным мочевым пузырем мочится во время внезапной потери концентрации, например, во время смеха. Термин «недержание при смехе» в этих случаях использовать не следует.

Слишком частое дневное мочеиспускание. Этот термин относится к детям, которые мочатся часто и небольшими объемами только в течение дневного времени. Частота мочеиспускания в дневное время, по крайней мере, один раз ежечасно и средний объем мочеиспускания менее 50% от EBC, как правило, значительно меньше. Недержание не является обычной или необходимой составляющей этого состояния, а ночное поведение мочевого пузыря является нормальным для возраста ребенка. Термин применим с возраста приобретения дневного контроля мочевого пузыря или с 3-х лет

КОМОРБИДНОСТЬ

Задачей ICCS не является предложить определения и терминологию для областей за пределами НМП. Тем не менее, мы считаем, что полезно перечислить коморбидные условия, которые являются актуальными и важными для исследователей, изучающих НМП у детей. Эти условия включают запор и энкопрез (Приложение 2), инфекции мочевыводящих путей, бессимптомную бактериурию, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, психоневрологические состояния (синдром дефицита внимания и гиперактивности, оппозиционное вызывающее расстройство и т.д.), нарушение способности к обучению и расстройства сна (апноэ во сне и парасомнии).

ЛЕЧЕНИЕ

Определения методов лечения

Термин «лечение» в самом широком смысле относится к любому вмешательству, которое может или делается с целью облегчить симптомы или устранить нарушения. Очевидно, что это определение представляется цикличным. Дело в том, что лечение начинается тогда, когда врач впервые видит пациента. Даже части обследования, такие как заполнение дневника мочевого пузыря или повторяющиеся измерения потока мочи, также являются частью лечения.

Этот документ передает определения и руководящие принципы, касающиеся только терминологии. Рекомендации по терапии будут предметом будущих сообщений. Мы настоятельно рекомендуем авторам не использовать такие термины, как стандартная терапия или поддерживающая терапии без определения того, что они включают в эти понятия.

Фармакологическое или хирургическое лечение. Очевидно, что это означает лечение на основе лекарств или хирургии.

Лечение с помощью будильника. Лечение с помощью будильника — это терапия с применением устройства, которое обеспечивает сильный сенсорный сигнал, как правило, но не обязательно, акустический, сразу после возникновения недержания. Он может быть использован в течение дня или ночи, хотя последний вариант использования является более распространенным.

Уротерапия. Уротерапия означает нехирургическое, немедикаментозное лечение нарушения функции НМП. Таким образом, она является синонимом термина реабилитация НМП, который часто используется во взрослой сфере.2 Она охватывает широкое поле, включающее множество методов лечения, используемых уротерапевтами и другими специалистами в области здравоохранения. Этот реабилитационный подход и методы лечения, упомянутые выше, безусловно, не являются взаимоисключающими. Уротерапию можно разделить на стандартную терапию и специфические мероприятия.

Стандартная уротерапия является неинвазивной и включает в себя определенные компоненты, а именно: 1) информацию и демистификацию, то есть объяснение нормальной функции НМП, и каким образом конкретный ребенок отклоняется от нормы, 2) инструкции о том, что с этим делать, то есть привычка регулярного опорожнения, изменение позы мочеиспускания, необходимость избегания маневров для удержания и т.д., 3) советы по образу жизни в отношении потребления жидкости, предотвращения запоров и т.д., 4) документация симптомов и обстоятельств опорожнения с помощью дневников мочевого пузыря или графика частоты-объема, и 5) поддержка и поощрение с помощью регулярного наблюдения со стороны врача.

Специфические мероприятия, используемые в уротерапии, определяются таким же образом, как это опубликовано в ICS.2 Таким образом, здесь они упоминаются лишь вскользь. Они включают в себя различные формы тренировки мышц тазового дна, поведенческую модификацию, биологическую обратную связь, электростимуляцию и катетеризацию. Уротерапия может включать в себя элементы когнитивно-поведенческой терапии, типа психотерапии, включающей в себя широкий спектр когнитивных и поведенческих методов модификации. Тем не менее, термин когнитивная поведенческая терапия не должен использоваться без разбора и без определения, какие методы будут использоваться.

Определение результата лечения

В клинической ситуации больной ребенок и семья, очевидно, являются теми, кто определяет соответствующие критерии успешного лечения. Тем не менее, в условиях исследования необходим единый стандарт, так чтобы исследования и варианты лечения можно было сравнить друг с другом. Единственной целью данного документа является облегчить сравнение между будущими исследованиями. С более углубленным обсуждением параметров успеха и результатов лечения можно ознакомиться в других документах.30,31

Исследователи должны признать три основных принципа. 1) Оценка результатов лечения должна основываться на предварительной исходной документации о частоте симптомов. 2) Фактическая частота симптомов исходно и во время лечения. Это дает больше информации, чем группировка детей на ответивших и неответивших. 3) Должны быть понятны различные реакции во время и после прекращения лечения. Последнее может иногда отражать лечение, но первое никогда не отражает его.

Когда дети должны быть сгруппированы вместе в подгруппах с разной степенью ответной реакции на лечение по причинам сравнения, предполагается, что группировка должна быть проведена в соответствии с правилами, указанными ниже. Показанные проценты отражают снижение частоты симптома, т.е. уменьшение количества мокрых ночей в неделю.

Первоначальный успех. Отсутствие ответа определяется как снижение на 0% — 49%, частичный ответ определяется как снижение на 50% — 89%, чувствительность определяется как 90% или более выраженное снижение, и полный ответ определяется как снижение на 100% или появление менее 1 симптома ежемесячно.

Долгосрочный успех. Рецидив определяется как более чем 1 симптом рецидива в месяц, дальнейший успех определяется как отсутствие рецидива через 6 месяцев после прекращения лечения, и полный успех определяется как отсутствие рецидива через 2 года после прекращения лечения.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

Другие эксперты

Пол Абрамс, Дэвид А. Блум, Ричард Батлер, Марк Сендрон, Джонатан Эванс, Том де Йонг, Дэвид Джозеф, Улла Силлен и другие.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Энкопрез и функциональное недержание кала

Недержание мочи и кала часто сосуществуют в различных комбинациях. Поэтому, желательно сосредоточить внимание на коморбидности и описании любого типа ночного энуреза, дневного недержания мочи и кала. Другими словами, 1 ребенок может иметь 3 состояния и диагноза одновременно, и каждый из них должен быть назван. При этих комбинированных расстройствах следует избегать общих и неспецифических терминов, таких как синдром элиминации.

Обеспечение полной стандартизации соответствующей терминологии для энкопреза и функционального недержания кала не является целью настоящего Приложения. Таким образом, предусмотрены только определения основных состояний, но не признаков и симптомов. Определения предоставляются в соответствии с другими направлениями, такими как детская гастроэнтерология и детская психиатрия, имеющими дело с этими расстройствами у детей.32

Недержание кала — это обобщающий термин, охватывающий любой вид дефекации в неподходящих местах, функциональный и органический.

Анальное недержание является общим термином, в том числе неадекватного прохождения кала и метеоризма, функционального и органического.

Органическое недержание кала происходит вследствие неврологических, структурных или других органических причин.

Функциональное недержание кала может быть использовано как синоним энкопреза.

Энкопрез

Согласно МКБ-1033 и DSM-IV34 энкопрез определяется как непроизвольное выделение кала в неподходящих местах у ребенка 4-х лет и старше после того, как органические причины были исключены. Это должно происходить, по крайней мере, один раз в месяц в течение периода 6 месяцев (МКБ-10) или 3-х месяцев (DSM-IV).

Первичный энкопрез означает, что самый длинный чистый интервал был короче 6 месяцев.

Вторичный энкопрез определяется как рецидив после чистого периода 6 месяцев или дольше без признаков или симптомов.

В подтипе энкопрез с запором (синонимы: энкопрез с запорами и недержанием от переполнения [DSM-IV], ретенционный энкопрез и функциональное ретенционное [или связанный с запором] недержание кала) присутствуют энкопрез и запор.

В подтипе энкопрез без запора (синонимы: энкопрез без запоров и недержания от переполнения [DSM-IV], функциональное неретенционное [или не ассоциированное с запором] недержание кала и только энкопрез) присутствует энкопрез, но не запор.

Пачкание белья является непонятным и плохо определенным термином, который не должен использоваться с учетом установленных международных определений энкопреза (МКБ-10 и DSM-IV) или функционального недержания кала.

Запор

Хороших определений запора нет. Он не может быть определен только как низкая частота дефекации, а требует дополнительных признаков и симптомов, таких как болезненная дефекация, осязаемые брюшные массы, сформированные массы стула во время ректального исследования, боли в животе и типичные данные ультразвукового исследования, такие как увеличенный диаметр кишки и позадипузырное затемнение. Типичные определения включают таковое от Северо-Американского общества по детской гастроэнтерологии и питанию: «задержка или трудности при дефекации, которые присутствует в течение двух или более недель и достаточны, чтобы причинить неудобства пациенту»35

Функциональный запор определяется как «каменный, похожий на гальку твердый стул при большинстве эпизодов дефекации; твердый стул два или менее раз в неделю; и отсутствие структурных, эндокринных или метаболических заболеваний» в соответствии с Римскими критериями-II.36 Только 5% всех случаев запоров вызваны органическими причинами и 95% являются функциональными. Для исследовательских целей лучше всего описать частоту дефекации, а также все связанные с ним признаки и симптомы.

Хронический запор был определен Группой терминологии Парижского консенсуса по детской констипации и как наличие 2 или более из следующих характеристик в течение последних 8 недель: менее 3 дефекаций в неделю, больше, чем 1 эпизод недержания кала еженедельно, большое количество стула в прямой кишке или пальпация наполненной кишки через брюшную стенку, количество кала настолько велико, что он может засорить туалет, и поведение удержания и / или болезненная дефекация.37

Функциональная фекальная ретенция состоит из повторяющихся попыток избежать дефекации из-за опасений, связанных с дефекацией. Следовательно, фекальные массы накапливаются в прямой кишке. Она определяется прохождением каловых масс большого диаметра и ретенционным поведением, по крайней мере, в течение 12 недель.36 Этот термин считается излишним Группой терминологии Парижского консенсуса по детской констипации, поскольку входит в определение хронического запора.36

Синдром отказа от туалета встречается у детей, которые используют туалет для мочеиспускания, но настаивают на использовании подгузников для дефекации.

Фобия туалета является изолированной фобией у детей, которые боятся пользоваться туалетом для мочеиспускании и дефекации.

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Алфавитный список наиболее часто используемых терминов, определенных в терминологии ICCS.

Этот список не является ни полным, ни подробным, но как ожидается, будет полезным в качестве краткого справочного списка терминов, которые не являются редкими и не требуют разъяснений.

Дневник мочевого пузыря: стандартный график, который заполняется ребенком или семьей, используется для оценки функции мочевого пузыря и включает данные в отношении, по меньшей мере, объема мочеиспускания, частоты мочеиспускания, потребления жидкости, никтурии, эпизодов энуреза и недержания мочи.

Частота мочеиспускания в дневное время, понижена: 3 или менее мочеиспусканий в день.

Частота мочеиспускания в дневное время, повышена: 8 или более мочеиспусканий в день.

Гиперактивность детрузора: наблюдение во время цистометрии непроизвольных сокращений детрузора во время фазы заполнения. Заменяет термин нестабильности детрузора.

Диссинергия детрузора-сфинктера: цистометрическое наблюдение сжатия детрузора при мочеиспускании в сочетании с непроизвольным сокращением уретры.

Гипоактивность детрузора: цистометрическое наблюдение снижения силы сокращения и / или продолжительности, что приводит к длительному опорожнению мочевого пузыря и / или неспособности достичь полного опорожнения мочевого пузыря.

Функциональные нарушения мочеиспускания: обычное сокращение сфинктера уретры во время мочеиспускания, что наблюдается при измерении потока мочи.

Энурез: прерывистое недержание мочи во время сна, то есть синоним (прерывистого) ночного недержания мочи. Этот термин используется независимо от того, происходит ли недержание мочи в дневное время, а также присутствуют ли и другие симптомы нижних мочевыводящих путей. Слово «ночное» может быть добавлено для дополнительной ясности.

Энурез, моносимптоматический: недержание мочи у ребенка без каких-либо (других) симптомов нижних мочевыводящих путей.

Энурез, не моносимптоматический: недержание мочи у ребенка с (другими) симптомами нижних мочевыводящих путей, такими как дневное недержание мочи, неотложность, маневры для удержания, и т.д.

Энурез, первичный: энурез у ребенка, который ранее был сухим в течение менее чем 6 месяцев.

Энурез, вторичный: недержание мочи у ребенка, который ранее был сухим в течение не менее 6 месяцев.

Ожидаемая емкость мочевого пузыря: возрастной ожидаемый максимум объема мочеиспускания, рассчитанный по формуле: [30+(Возраст в годах х30)] в мл, который используют в качестве стандарта для сравнения.

График частота-объем: график, который должен заполняться ребенком или семьей, используемый для оценки функции мочевого пузыря, но не включающий все данные, необходимые для дневника мочевого пузыря. Смотрите выше.

Недержание, постоянное: непрерывное подтекание мочи, а не выделение отдельными порциями, что указывает на пороки развития или ятрогенные повреждения. Недержание, прерывистое: подтекание мочи отдельными порциями в течение дня и / или ночи.

Недержание, ночное: см. энурез.

Гиперактивность мочевого пузыря: состояние, возникающее у пациентов, испытывающих симптомы неотложности. Заменяет термин нестабильность мочевого пузыря.

Полиурия, ночная: ночное выделение мочи, превышающее 130% от ожидаемой мощности мочевого пузыря. См. выше.

Остаточная моча: моча, которая остается в мочевом пузыре после мочеиспускания. Остаточная моча объемом свыше 5 — 20 мл свидетельствует о неполном опорожнении мочевого пузыря.

Гипоактивность мочевого пузыря: состояние, возникающее у пациентов с низкой частотой мочеиспускания и необходимостью повышения внутрибрюшного давления для мочеиспускания. Заменяет термин «ленивый мочевой пузырь».

Неотложное недержание мочи: недержание мочи у пациентов, испытывающих неотложные позывы, то есть недержание мочи у детей с гиперактивным мочевым пузырем.

Объем мочеиспускания: объем мочи при мочеиспускании, как записано в дневнике мочевого пузыря. Заменяет термин емкость мочевого пузыря.

Объем мочеиспускания, максимальный: самый большой объем мочи, как записано в дневнике мочевого пузыря. Заменяет термин функциональная емкость мочевого пузыря.

Отсрочка мочеиспускания: недержание мочи в присутствии привычных маневров для ее удержания.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Уродинамические инструменты у детей

Инструменты

Возраст

Данные

Дневник мочевого пузыря

От 5 лет

Объем мочеиспускания Частота мочеиспускания

Выделение мочи

Частота симптомов (подтекание и т.д.)

Другие данные (Приложение 5)

Поток мочи и остаточная моча

От 5 лет

Объем мочеиспускания

Форма кривой

Скорость потока мочи

Остаточная моча

Цистометрия

Все возрастные группы

Давление и активность детрузора

Цистометрическая емкость мочевого пузыря

Комплайенс

Состоятельность и активность сфинктера

Другие данные (см. специальный раздел)

4-часовое наблюдение за мочеиспусканием

Младенцы

Объем мочеиспускания Частота мочеиспускания

Остаточная моча

Наблюдение симптомов

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Дневник мочевого пузыря (включенные данные и информация, которую можно извлечь)

Включенные данные

Продолжительность документирования*

Информация, которую можно извлечь

Мочеиспускание: расписание и объем

Минимум 48 часов (включая объем никтурии)

Частота мочеиспускания

Дневное выделение мочи (если отсутствует или наблюдается небольшое количество недержания, или используется тест с пеленкой)

24-часовой диурез (если нет энуреза или объем энуреза измерен)

Средний объем мочеиспускания

Максимальный объем мочеиспускания

Эпизоды никтурии

14 ночей

Частота никтурии

Эпизоды недержания в дневное время

14 дней

Частота недержания

Эпизоды энуреза

14 ночей

Тяжесть энуреза

Объем мочи энуреза†

7 дней

Наличие или отсутствие ночной полиурии

Другие симптомы НМП

14 дней

Частота симптомов

Объем принятой жидкости, режим и тип принятой жидкости ‡

Минимум 48 часов

24-часовой прием жидкости

Схема приема жидкости

Время засыпания и пробуждения §

14 дней

Время, проведенное в постели

Работа кишечника ǁ

14 дней

Частота дефекации

Энкопрез ǁ

14 дней

Тяжесть энкопреза

* Компромисс между тем, что подтверждено с научной точки зрения 9-11 и тем, что считается практичным без излишнего риска нарушений и отсева в исследовании.

† Подразумевается измерение веса пеленок и постельного белья, и может быть

опущено, если оценка диуреза не считается необходимой.

‡ Поскольку выведение мочи составляет потребление жидкости минус неощутимое потоотделение, эти данные необходимы для адекватной интерпретации выведения мочи.

§ Рекомендуется, но не обязательно.

ǁ Требовалось, когда присутствовал энкопрез или любой симптом запора.

ПРИЛОЖЕНИЕ 6

Формула максимального объема мочеиспускания

Обратите внимание, что формула не была выведена на основании исследования популяции вполне нормальных детей и, следовательно, EBC не следует рассматривать как нормальный максимальный объем мочеиспускания. Строго говоря, нормальный максимальный объем мочеиспускания неизвестен. Формула выбрана, исходя из практических целей и простоты, а также потому, что она широко известна и используется.

Аббревиатуры и акронимы

DSM = Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам

EBC = ожидаемая емкость мочевого пузыря

ЭМГ = электромиография

ICCS = Международное общество по проблемам недержания у детей

МКБ = Международная классификация болезней

ICS = Международное общество по проблемам недержания

НМП = нижние мочевыводящие пути

ГМП = гиперактивный мочевой пузырь

ССЫЛКИ

1. Nørgaard, J. P., van Gool, J. D., Hjälmås, K., Djurhuus, J. C. and Hellström, A.-L.: standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children. Br J Urol, suppl., 81: 1, 1998
2. Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M., Griffiths, D., Rosier, P., Ulmsten, U. et al: The standardization of terminology in lower urinary tract function. Neurourol Urodyn, 21: 167, 2002
3. Hellström, A.-L., Hansson, E., Hansson, S., Hjälmås, K. and Jodal, U.: Incontinence and micturition habits in 7-year-old Swedish school entrants. Eur J Pediatr, 149: 434, 1990
4. Bloom, D. A., Seeley, W. W., Ritchey, M. L. and McGuire, E. J.: Toilet habits and incontinence in children: an opportunity sampling in search of normal parameters. J Urol, 149:
1087, 1993
5. Yeung, C. K., Godley, M. L., Ho, C. K. W., Duffy, P. G., Ransley, R. G., Chen, C. N. et al: Some new insights into bladder function in infancy. Br J Urol, 76: 235, 1995
6. Mattsson, S.: Voiding frequency, volumes and intervals in healthy schoolchildren. Scand J Urol Nephrol, 28: 1, 1994
7. Vincent, S. A.: Postural control of urinary incontinence: the curtsey sign. Lancet, II: 631,1996
8. Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M., Griffiths, D., Rosier, P., Ulmsten, U. et al: The standardization of terminology in lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. Urology, 61: 37, 2003
9. Abrams, P. and Klevmark, B.: Frequency volume charts: an indispensable part of lower urinary tract assessment. Scand J Urol Nephrol, 179: 47, 1996
10. Mattsson, S. and Lindström, S.: How representative are single frequency-volume charts? Presented at International Children’s Continence Symposium, Sydney, Australia, 1995
11. Hansen, M. N., Rittig, S., Siggaard, C., Kamperis, K., Hvistendahl, G., Schaumburg, H. L. et al: Intra-individual variability in nighttime urine production and functional bladder capacity estimated by home recordings in patients with nocturnal enuresis. J Urol, 166: 2452, 2001
12. Schäfer, W., Abrams, P., Liao, L., Mattiasson, A., Pesce, F., Spångberg, S. et al: Good urodynamic practices: uroflowmetry, filling cystometry, and pressure-flow studies. Neurourol Urodyn, 21: 261, 2002
13. Szabo, L. and Fegyvernski, S.: Maximum and average flow rates in normal children: the Miskolc nomograms. Br J Urol, 76: 16, 1995
14. Jansson, U.-B., Hanson, M., Hanson, E., Hellström, A.-L. and Sillén, U.: Voiding pattern in healthy children 0 to 3 years old: a longitudinal study. J Urol, 164: 2050, 2000
15. Hjälmås, K.: Urodynamics in normal infants and children. Scand J Urol Nephrol, suppl., 114: 20, 1988
16. Vereecken, R. L. and Proesmans, W.: Urethral instability as an important element of dysfunctional voiding. J Urol, 163: 585, 2000
17. Holmdahl, G., Hanson, E., Hanson, M., Hellström, A.-L, Hjälmås, K. and Sillén, U.: Four-hour voiding observation in healthy infants. J Urol, 156: 1809, 1996
18. Hjälmås, K.: Micturition in infants and children with normal lower urinary tract. Scand J Urol Nephrol, suppl., vol. 37, 1976
19. Koff, S. A.: Estimating bladder capacity in children. Urology, 21: 248, 1983
20. Mattsson, S. and Lindström, S.: Diuresis and voiding pattern in healthy schoolchildren. Br J Urol, 76: 783, 1994
21. Rittig, S., Knudsen, U. B., Nørgaard, J. P., Pedersen, E. B. and Djurhuus, J. C.: Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol, 256: F664, 1989
22. Watanabe, H. and Azuma, Y.: A proposal for a classification system of enuresis based on overnight simultaneous monitoring of electroencephalography and cystometry. Sleep, 12: 257, 1989
23. Aceto, G., Penza, R., Coccioli, M. S., Palumbo, F., Cresta, L., Cimador, M. et al: Enuresis subtypes based on nocturnal hypercalciuria: a multicenter study. J Urol, 170: 1670, 2003
24. Nevéus, T., Läckgren, G., Tuvemo, T., Hetta, J., Hjälmås, K. and Stenberg, A.: Enuresis: background and treatment. Scand J Urol Nephrol, suppl., 202: 1, 2000
25. Butler, R. J. and Holland, P.: The three systems: a conceptual way of understanding nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol, 34: 270, 2000
26. von Gontard, A., Mauer-Mucke, K., Pluck, J., Berner, W. and Lehmkuhl, G.: Clinical behavioral problems in day- and night-wetting children. Pediatr Nephrol, 13: 662, 1999
27. Lettgen, B., von Gontard, A., Olbing, H., Heiken-Lowenau, C., Gaebel, E. and Schmitz, I.: Urge incontinence and voiding postponement in children: somatic and psychosocial factors. Acta Paediatr, 91: 978, 2002
28. Hellerstein, S. and Linebarger, J. S.: Voiding dysfunction in pediatric patients. Clin Pediatr (Philadelphia), 42: 43, 2003
29. Coombs, A. J., Grafstein, N., Horowitz, M. and Glassberg, K. I.: Primary bladder neck dysfunction in children and adolescents I: pelvic floor electromyography lag time: a new noninvasive method to screen for and monitor therapeutic response. J Urol, 173: 207, 2005
30. Butler, R. J., Robinson, J. C., Holland, P. and Doherty-Williams, D.: An exploration of outcome criteria in nocturnal enuresis treatment. Scand J Urol Nephrol, 38: 196, 2004
31. Butler, R. J.: Establishment of working definitions in nocturnal enuresis. Arch Dis Child, 66: 267, 1991 32. von Gontard, A.: Enkopresis: Erscheinungsformen—Diagnostik— Therapie. Stuttgart: Kohlhammer Verlag, 2004
33. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Diagnostic Criteria for Research. Geneva: World Health Organization, 1993
34. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV. Washington, D. C.: American Psychiatric Association, 1994
35. Baker, S. S., Liptak, G. S., Colletti, R. B., Croffie, J. M., DiLorenzo, C., Ector, W. et al: Constipation in infants and children: evaluation and treatment. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 29: 612, 1999
36. Rasquin-Weber, A., Hyman, P. E., Cucciara, S., Fleisher, D. R., Hyams, J. S., Milla, P. J. et al: Childhood functional gastrointestinal disorders. Gut, suppl., 45: II60, 1999
37. The Paris Consensus on Childhood Constipation Terminology (PACCT) group. PACCT Group. J Pediatr Gastroenterol Nutr, 40: 273, 2005



Возврат к списку

ЗАГРУЗИТЕ НАШЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ

Загрузите мобильное приложение

ЗАГРУЗИТЕ НАШЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ

ЦЕНТРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Мы рекомендуем обратиться в центр лечения и пройти консультацию у специалистов по всей России.

Узнайте адрес врача
в своем городе

Данный веб-сайт использует cookies. Продолжив просмотр сайта, вы соглашаетесь с политикой cookies.

согласен