Различия в характеристиках ночного энуреза между детьми и подростками: критический анализ крупного эпидемиологического исследования

Чунг К. Енг, Биджи Шридхар, ДЖЕННИФЕР Д.И. Сиху, Францес K.Y. Сит и Джозеф Лау*

Отделение хирургии, отдел детской хирургии и детской урологии и * Центр клинических и эпидемиологических исследований, Китайский университет Гонконга, госпиталь Принца Уэльского, Гонконг

Принято для публикации 15 ноября 2005 года

ЦЕЛЬ

Оценить различия в характеристиках первичного ночного энуреза (ПНЭ) между детьми младшего возраста и подростками с энурезом.

СУБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ

В целом 21 000 анкет, предназначенных для определения наличия или отсутствия энуреза, дневного недержания, частоты недержания, системных заболеваний и оценки семейной истории, были отправлены детям в возрасте 5-19 лет из 67 детских садов, начальных и средних школ, случайно выбранных компьютером из разных областей Гонконга. Кроме того, спрашивалось, когда и как родители узнали, что ночное недержание мочи является важной медицинской проблемой, заслуживающей внимания у детей в возрасте после 5 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из распределенных 21 000 анкет были заполнены 16 512 (78,6%). Среди респондентов 512 детей (302 мальчиков, 210 девочек) имели ПНЭ; из них 106 (20,7%) также имели дневное недержание мочи. Было заметно снижение общей распространенности ПНЭ с возрастом. В 5 лет 16,1% детей имели ПНЭ (20,7% мальчиков, 10,8% девочек). В возрасте 9 и 19 лет 3,14% и 2,2% детей имели ПНЭ, соответственно. Однако это снижение было значительно более очевидным среди тех, у кого имелись легкие симптомы энуреза (<3 мокрые ночи в неделю), чем у детей с более частым ночным недержанием мочи. Кроме того, дети младшего возраста с энурезом вели себя значительно «разнообразнее» по сравнению с подростками и более старшими пациентами. С увеличением возраста наблюдалась значительная тенденция к более серьезным симптомам энуреза. В возрасте 5 лет 14,3% детей с энурезом мочатся в постель 7 ночей / неделю, по сравнению с 48,3% в возрасте 19 лет (р <0,001). Кроме того, значительно больше мальчиков-подростков в возрасте > 10 лет имели дневное недержание мочи, по сравнению с детьми в возрасте ≤ 10 лет (32% против 14,6%, соответственно, р <0,001). Большинству (89%) родителей стало известно, что ночное недержание мочи является важной медицинской проблемой, заслуживающий внимания, через материалы в средствах массовой информации только в течение последних 3-4 лет.

ВЫВОДЫ

Настоящие результаты предполагают, что ПНЭ, спонтанно разрешаемый с возрастом, вероятно, относится только к умеренным симптомам энуреза. Существуют значительные различия в характеристиках между детьми младшего возраста и старшими субъектами. С возрастом наблюдается растущая доля пациентов с более тяжелым недержанием мочи. Дети с энурезом в возрасте > 10 лет и подростки имеют значительно больше дневных симптомов недержания мочи. Ранее сообщалось о низкой распространенности ПНЭ в Гонконге, вероятно, из-за родительского равнодушия к проблеме.

КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА

первичный ночной энурез, подростки, дневные симптомы

ВВЕДЕНИЕ

Первичный ночной энурез (ПНЭ) или недержание является очень распространенной клинической и значительной социальной проблемой в детском и подростковом возрасте. Из опубликованных эпидемиологических исследований, очевидно, что хотя значения несколько различаются в разных странах, общая распространенность ПНЭ остается относительно постоянной, независимо от географического местоположения. Было подсчитано, что 20-25% детей к возрасту 4-х лет и 10% детей в 7 лет имеют частые эпизоды недержания [1-5]. В целом, распространенность снижается с возрастом. Однако это состояние часто имеет глубокое психологическое и социальное воздействие на пострадавших детей и их семьи, а также порождает значительную тревогу и даже конфликты между ними.

Предыдущие эпидемиологические исследования ПНЭ в Гонконге в 1995 году показали, что распространенность ПНЭ у местных китайских школьников была на удивление ниже всех из других источников [6]. С тех пор были введены государственные образовательные программы как в Гонконге, так и в окружающих азиатских странах. Кроме того, был реализован массовый скрининг ПНЭ в Гонконге через местную Службу здоровья студентов. Одновременно с этим в центре лечения ПНЭ мы наблюдали стремительный рост количества детей с серьезным энурезом, многих из которых родители не считали имеющих медицинскую проблему до самого последнего времени. Аналогичным образом, результаты последующих эпидемиологических исследований в других азиатских странах указывают на гораздо более высокую распространенность ПНЭ, чем сообщалось ранее в Гонконге, и оказались аналогичны значениям, зарегистрированным в других западных странах. Для того, чтобы заново оценить фактическую распространенность ПНЭ среди местных детей, было проведено повторное эпидемиологическое исследование с использованием гораздо большей выборки.

СУБЪЕКТЫ И МЕТОДЫ

Дети в возрасте 5-19 лет из 67 детских садов, начальных и средних школ с большим акцентом на группу подростков и молодежи были выбраны случайным образом из различных районов Гонконга. Была разработана анкета для самостоятельного заполнения, состоящая из двух секций, идентичная использованной в предыдущем исследовании, [6]. Первая часть анкеты определяет демографические данные, например, возраст, пол, и семейную историю энуреза; вторая часть включала в себя вопросы о деталях проблемы энуреза, если таковой имеется. Вопросы включали наличие недержания в дневное время, в ночное время и частоту мочеиспускания. Кроме того, были вопросы для того, чтобы узнать у родителей, когда и как им стало известно, что ночное недержание мочи является важной медицинской проблемой, которая заслуживает внимания у детей в возрасте после 5 лет.

Основываясь на результатах наших предыдущих эпидемиологических исследований, а также учитывая предположение, что до 2,5-3% детей и подростков в Гонконге, вероятно, имеют ПНЭ, 21 000 анкет была направлена в разные школы, чтобы обеспечить достаточное количество субъектов с энурезом для дальнейшего статистического анализа. Возвращающиеся анкеты поместили в запечатанные конверты для обеспечения конфиденциальности. К анкете был прикреплен информационный буклет, сообщавший родителям о добровольном характере исследования. Все невозвращенные и неполные ответы рассматривались как отсутствующие. Энурез был определен как наличие, по меньшей мере, одной мокрой ночи каждые 3 месяца, как было описано ранее [6]. Для того, чтобы оценить факторы, связанные с тяжестью энуреза, субъекты с энурезом были разделены по возрасту. Частота недержания мочи была разделена на три подгруппы по тяжести: <3, 3-6 или 7 мокрых ночей в неделю, соответственно. Для сравнения распространенности ПНЭ между мальчиками и девочками в соответствующих возрастных группах, а также сравнения тяжести ПНЭ и связанных с ними дневных симптомов у детей и подростков был использован тест точной вероятности хи-квадрат. Для того, чтобы выявить существенные различия в распространенности ПНЭ у мальчиков и девочек в разных возрастных группах, был использован критерий хи-квадрат для тенденции с Р <0,05, указывающим на статистическую значимость.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Из 21 000 распределенных анкет 16 512 (78,6%) были заполнены 7455 (45,1%) мальчиками и 9057 (54,9%) девочками (средний возраст 13,68 лет). Среди них 512 детей имели ПНЭ, обеспечивая общую распространенность 3,1% (4,0% мальчиков и 2,31% девочек); из этих 512 106 (20,7%) также имели дневное недержание мочи. Имелось заметное снижение общей распространенности ПНЭ с возрастом (рис. 1). В возрасте 5 лет 16,1% (20,7% мальчиков, 10,8% девочек) детей имели ПНЭ, в 7 лет — 10,1% (10,7% и 9,2%, соответственно), а также в 9 и 19 лет — 3,14% и 2,2%, соответственно (таблица 1). Таблица 1 также показывает, что существует значительная тенденция к снижению распространенности ПНЭ с возрастом у обоих полов (оба р <0,001).

Несмотря на то, что было отмечено значительное снижение общей распространенности ПНЭ с возрастом, оно оказалось значительно более очевидным среди пациентов с умеренными симптомами энуреза (<3 мокрых ночей в неделю), чем у лиц с более частым ночным недержанием мочи (рис. 2). В целом, 82% подростков имели > 3 мокрых ночей в неделю, по сравнению с детьми с энурезом в возрасте 5-10 лет (42,3%, р <0,001, Таблица 2). По мере увеличения возраста отмечалась большая доля субъектов с более тяжелым недержанием мочи. Дневное недержание мочи было значительно более распространено у подростков, чем у детей с энурезом (таблица 2). Кроме того, распространенность недержания мочи в дневное время оказалась значительно выше у мальчиков-подростков, чем у мальчиков в возрасте 5-10 лет (32% против 14,6%, соответственно, р <0,001). В общем, симптомы энуреза у субъектов в подростковом возрасте были более серьезными, чем у детей. В возрасте 5 лет только 14,3% детей имели 7 мокрых ночей в неделю, по сравнению с 48,3% в возрасте 19 лет (р <0,001; рис. 3).

Из детей с ПНЭ 39% считают, что это не является серьезной проблемой, в то время как 61% детей считали его серьезной проблемой со значительным влиянием на их повседневную жизнь. Среди этих детей 28% узнали об этой проблеме в течение последних 6 месяцев, 21% знали в течение 1-2 лет, 4% — в течение 3-4 лет и только 7% — > 5 лет.

РИС. 1. Распространенность ПНЭ у школьников в Гонконге

111111.png

ТАБЛИЦА 1 Распространенность ПНЭ у детей школьного возраста в Гонконге

Возраст, годы

Мальчики

с энурезом/ здоровые

Девочки

с энурезом/ здоровые

Всего

с энурезом/ здоровые

Среднее

% (95%ДИ)

5

48/232

22/203

70/435

16,11 (12,6–19,50)

6

38/212

20/236

58/448

12,95 (9,8–16,10)

7

36/335

23/249

59/584

10,1 (7,7–12,5)

8

19/244

17/342

36/586

6,14 (4,2–8,1)

9

19/445

11/523

30/968

3,14 (2,0–4,2)

10

11/365

15/621

26/986

2,63 (1,6–3,6)

11

16/485

7/573

23/1058

2,17 (1,3–3,1)

12

15/433

5/554

20/987

2,02 (1,1–2,9)

13

10/506

6/520

16/1026

1,55 (0,8–2,3)

14

8/523

7/481

15/1004

1,49 (0,7–2,2)

15

7/621

8/546

15/1167

1,28 (0,6–1,9)

16

22/1014

16/1277

38/2291

1,65 (1,1–2,2)

17

20/803

17/1040

37/1843

2,0 (1,4–2,6)

18

19/768

21/1060

40/1828

2,19 (1,5–2,9)

19

14/469

15/832

29/1301

2,23 (1,4–3,0)

Всего

302/7455

210/9057

512/16 512

3,10 (2,8–3,4)

РИС. 2. Тяжесть ПНЭ у детей.

22.png

РИС.3. Тяжесть ПНЭ против возраста.

33.png

ТАБЛИЦА 2. Тяжесть НЭ у детей младшего возраста и подростков, а также частота недержания мочи в дневное время у детей младшего возраста и подростков, п (%)

Условие

Дети (5-10лет)

Подростки (>10 лет)

Всего

р

Тяжесть ПНЭ

< 3 мокрых ночей в неделю

161/279 (57,7)

42/233 (18,0)

203/512

< 0,001

> 3 мокрых ночей в неделю

118/279 (42,3)

191/233 (82,0)

309/512

< 0,001

Дневное недержание

Мальчики

25/171 (14,6)

42/131 (32,1)

67/302

< 0,001

Девочки

13/108 (12,0)

26/102 (25,5)

39/210

< 0,001

Всего

38/279(13,6)

68/233 (29,2)

106/512

< 0,001

ОБСУЖДЕНИЕ

Ночной энурез — двняя, но по-прежнему распространенная клиническая проблема в детском и юношеском возрасте. Традиционной точкой зрения является то, что в большинстве случаев ночное недержание мочи является следствием незрелости развития механизма контроля мочеиспускания, и большинство детей с энурезом, в конечном итоге, приобретают нормальный контроль с возрастом. Тем не менее, предыдущие исследования показали, что, хотя спонтанное разрешение может продолжаться на протяжении всего детства и юности, проблемы с энурезом могут сохраняться у 1,5-3% взрослого населения [7-10]. Предыдущие исследования также показывают, что частота и тяжесть эпизодов недержания прогрессивно увеличивается с возрастом; дети с тяжелыми симптомами подвержены гораздо большим рискам иметь постоянные проблемы во взрослой жизни [11,12].

Предыдущее эпидемиологическое исследование ПНЭ в Гонконге выявило низкую распространенность у местных китайских школьников; в 5 лет только 10,4% мальчиков и 6,6% девочек имели ПНЭ. Распространенность быстро снижается с возрастом и в 7 и 10 лет только 4,9% и 1,2% мальчиков и 0,5% и 0% девочек имели энурез, соответственно [6]. Эти значения были значительно ниже, чем все ранее опубликованные серии из других стран 1-5,13-18].

Интересно, что большинство китайцев традиционно считают недержание мочи и/или кала нормальным для младенцев и маленьких детей в возрасте до 4-5 лет. До недавнего времени большинство людей, и даже врачи, рассматривали ночное недержание мочи как нормальное явление, которое не требует какого-либо вмешательства или лечения. Большинство родителей не хотели бы вести ребенка с ночным недержанием мочи к врачу до очень позднего возраста, и даже если они это сделают, советом, который они получат от практикующего врача, чаще всего будет простое наблюдение, с заверением, что это состояние со временем купируется. Это относительное равнодушие к ПНЭ внутри китайского сообщества, вероятно, привело к низкой распространенности, зарегистрированной в нашем предыдущем эпидемиологическом исследовании [6]. Тем не менее, с момента завершения предыдущего эпидемиологического исследования, проведенного в середине 1990-х годов, в Гонконге была введена интенсивная общественная образовательная программа по НЭ, через серию медицинских бесед, семинаров, публичных лекций, публикации статей, но самое главное, по различным каналам средств массовой информации, в том числе теле- и радиоинтервью, через газеты и журналы. Параллельно с этим наблюдалось быстрое повышение информированности общественности о ПНЭ и количество пациентов с энурезом, обратившихся в нашу клинику, резко возросло. Результаты настоящего исследования также показывают, что более реалистичные эпидемиологические значения могут быть получены, когда целевая исследуемая популяции имеет достаточные знания и интерес к проблеме и когда-то неверные представления, вытекающие из традиционной веры, приобретают реалистичный характер.

Наиболее важным результатом данного исследования является то, что существуют значительные различия в характеристиках между детьми с энурезом младшего и старшего возраста. Хотя общая распространенность ПНЭ снижается с возрастом, доля пациентов с тяжелыми симптомами энуреза (> 3 мокрых ночей в неделю) постепенно увеличивается. Значительная часть подростков (82%) имела умеренный или тяжелый энурез, в то время как большинство детей (57,7%) имеют гораздо более легкое ночное недержание мочи, менее одного эпизода энуреза в неделю. В возрасте 5 лет только 14,3% детей имели 7 мокрых ночей в неделю, по сравнению с 48,3% в 19 лет (р <0,001). Следует отметить, что результаты предыдущего эпидемиологического исследования ПНЭ у подростков и взрослых в возрасте до 40 лет показали, что распространенность ПНЭ оставалась довольно статичной, без дальнейшего значительного снижения после 10 лет, а > 2% и мужчин и женщин по-прежнему страдают энурезом. Среди этих взрослых более половины имеют ≥ 3 мокрых ночей в неделю, а четверть отмечают симптомы энуреза каждую ночь [10]. Эти выводы убедительно свидетельствуют о том, что дети с более тяжелыми симптомами энуреза, вероятно, подвержены значительно более серьезны см рискам развития стойкого ПНЭ во взрослой жизни. Следовательно, можно утверждать, что для этих групп детей с очень тяжелыми симптомами исследования и активное лечение следует начинать в гораздо более раннем возрасте.

ПНЭ представляет собой гетерогенное расстройство с различными базовыми патофизиологическими механизмами, в результате чего возникает общее несоответствие между ночной емкостью мочевого пузыря и количеством мочи, производимым во время сна в ночное время, в связи с одновременным отказом сознательного пробуждения в ответ на ощущения наполненности мочевого пузыря. Недавние исследования показали важную роль дисфункции мочевого пузыря, например, небольшую функциональную емкость мочевого пузыря, нестабильность во время сна и гиперсократимость детрузора, вызванную обструкцией, в патогенезе ПНЭ у детей, особенно у тех, кто не поддается лечению [19-23]. Наше предыдущее эпидемиологическое исследование ПНЭ у подростков и взрослых показало значительно более высокий уровень мочевых симптомов (частота, срочность и недержание мочи), который наводит на мысль о сопутствующей дисфункции мочевого пузыря у взрослых с ПНЭ, по сравнению с контрольной группой [10]. Кроме того, предыдущие исследования функции мочевого пузыря у взрослых пациентов с ПНЭ показали, что подавляющее большинство (> 90%) взрослых с энурезом имели в основе гиперактивность детрузора, и 70% пациентов имели уродинамические признаки функциональной обструкции [24]. Настоящее исследование также показало, что частота дневных мочевых симптомов была значительно выше у подростков, чем у более младших детей с энурезом в возрасте ≤ 10 лет. Настоящее открытие предполагает, что ПНЭ, спонтанно разрешаемый с возрастом, вероятно, относится только к детям с умеренными симптомами энуреза. Дети с тяжелыми симптомами энуреза, вероятно, представляют более выраженную и устойчивую форму этого состояния, которая часто связана с сопутствующей дисфункцией мочевого пузыря, и будут иметь гораздо более высокие риски развития постоянных симптомов энуреза во взрослой жизни [25-29]. Это важное открытие может предложить новые варианты лечения некоторых пациентов с очень тяжелыми симптомами энуреза. Дальнейшее изучение этой группы взрослых с ПНЭ, которые в целом имеют более выраженные и стойкие симптомы, чем дети с энурезом, может обеспечить более полное представление о сложной патофизиологии этих различных подтипов, а также пути совершенствования лечения этого гетерогенного расстройства.

В заключение, ПНЭ распространен как у китайских школьников в Гонконге, так и в западных популяциях. Настоящие результаты предполагают, что ПНЭ, который спонтанно разрешается с возрастом, вероятно, относится только к детям с умеренными симптомами энуреза; с возрастом наблюдается большая доля детей с тяжелыми формами недержания мочи. Дети в возрасте >10 лет и подростки с энурезом имеют значительно больше дневных симптомов мочеиспускания и недержания мочи. Выявленная ранее низкая распространенность ПНЭ в Гонконге, вероятно, получилась из-за равнодушия родителей к этой проблеме.

БЛАГОДАРНОСТЬ

Этот проект был поддержан Фондом здравоохранения и содействия развитию.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ

Не заявлен

ССЫЛКИ

1 de Jonge GA. Epidemiology of enuresis: a survey of the literature. In Kovin I, MacKeith RC, Meadows SR eds, Bladder Control and Enuresis. London: Heinemann, 1973: 39–46

2 Fergusson DM, Hons BA, Horwood LJ, Shannon FT. Factors related to the age of attainment of nocturnal enuresis. Behav Psychother 1986; 78 : 884–90

3 Foxman B, Valdez RB, Brook RH. Childhood enuresis: prevalence, perceived impact, and prescribed treatments. Pediatrics 1986; 77 : 482–7

4 Hellstrom AL, Hansson E, Hansson S, Hjalmas K, Jodal U. Micturition habits and incontinence in 7-year-old Swedish school entrants. Eur J Pediatr 1990;  149 : 434–7

5 Watanabe H, Kawauchi A. Nocturnal enuresis: social aspects and treatment perspectives in Japan. Scan J Urol Nephrol Suppl1994;163: 29–38

6 Yeung CK. Nocturnal enuresis in Hong Kong: different Chinese phenotypes? Scan J Urol Nephrol Suppl 1997; 183: 17– 21

7 Cushing FC Jr, Baller WR. The problem of nocturnal enuresis in adults: special reference to managers and managerial aspirants. J Psychol 1975;89: 203–13

8 van Son MJ, Mulder G, van Londen A. The effectiveness of dry bed training for nocturnal enuresis in adults. Behav Res Ther 1990;28: 347–9

9 Tietjen DN, Husmann DA. Nocturnal enuresis: a guide to evaluation and treatment. Mayo Clin Proc 1996;71: 857-62

10 Yeung CK, Sihoe JD, Sit FK, Bower W, Sreedhar B, Lau J. Characteristics of primary nocturnal enuresis in adults: an epidemiological study. BJU Int 2004; 93 : 341–5

11 Wadsworth ML. Persistent enuresis in adults. Am J Orthopsychiatry 1944; 14 : 313

12 Turner RK, Taylor PD. Conditioning treatment of nocturnal enuresis in adults: preliminary findings. Behav Res Ther 1974; 12 : 41–52

13 Jarvelin MR, Vikevainen–Tervonen L, Moilanen I, Huttunen NP. Enuresis in seven-year-old children. Acta Paediatr Sand 1988; 77 : 148–53

14 Mattson S. Urinary incontinence and nocturia in healthy school children. Acta Paediatr 1944; 83: 950–4

15 Bower WF, Moore KH, Shepherd R, Adams RD. The epidemiological of childhood enuresis in Australia. Br J Urol 1996; 78 : 602–6

16 Byrd RS, Weitzman M, Lanphear NE, Auinger P. Bedwetting in US children: epidemiology and related behaviour problems. Pediatrics 1996; 98 : 414–9

17 Serel TA, Akhan G, Koyuncuoglu R et al. Epidemiology of enuresis in Turkish children. Scand J Urol Nephrol 1997; 31:537–9

18 Lee SD, Sohn DW, Lee JZ, Park NC, Chung MK. An epidemiological study of enuresis in Korean children. BJU Int 2000; 85 : 869–73

19 Starfield B. Functional bladder capacity in enuretic and nonenuretic children. J Pediatr 1967; 70: 77–81

20 Eller DA, Homsy YL, Austin PF, Tanguay S, Cantor A. Spot urine osmolality, age and bladder capacity as predictors of response to desmopressin in nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol Suppl 1997; 183: 41–5

21 Oredsson AF, Jorgensen TM. Changes in nocturnal bladder capacity during the treatment with bell and pad for monosymptomatic nocturnal enuresis. J Urol 1998; 160: 166–9

22 Yeung CK, Chiu HN, Sit FK. Bladder dysfunction in children with refractory monosymptomatic primary nocturnal enuresis. J Urol 1999;162: 1049–55

23 Yeung CK, Sit FK, To LK et al. Reduction in nocturnal functional bladder capacity is a common factor in the pathogenesis of refractory nocturnal enuresis. BJU Int 2002; 90: 302–7

24 Yeung CK, Sihoe JD, Sit FK, Diao M, Yew SY. Urodynamic findings in adults with primary nocturnal enuresis. J Urol 2004; 171: 2595–8

25 Torrens MJ, Collins CD. The urodynamic assessment of adults enuresis. Br J Urol 1975; 47: 433–40

26 Hirasing RA, van Leerdam FJ, Bolk- Bennink L, Janknegt RA. Enuresis nocturna in adults. Scand J Urol Nephrol 1997; 31: 533–6

27 Robertson G, Rittig S, Kovacs L, Gaskill MB, Zee P, Nanninga J. Pathophysiology and treatment of enuresis in adults. Scand J Urol Nephrol Suppl 1999; 202:36–9

28 Burgio KL, Locher JL, Ives DG, Hardin JM, Newman AB, Kuller LH. Nocturnal enuresis in community-dwelling older adults. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 139–43

29 Vandersteen DR, Husmann DA. Treatment of primary nocturnal enuresis persisting into adulthood. J Urol 1999; 161: 90–2 

Контакты: Чунг K. Юнг, руководитель отдела детской хирургии и детской урологии, Отделение хирургии, Китайский университет Гонконга, больница Принца Уэльского, Шатин, NT, Гонконг, SAR, Китай. Электронная почта: ckyeung@surgery.cuhk.edu.hk

Сокращения: ПНЭ, первичный ночной энурез



Возврат к списку

ЗАГРУЗИТЕ НАШЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ

Загрузите мобильное приложение

ЗАГРУЗИТЕ НАШЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ

ЦЕНТРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Мы рекомендуем обратиться в центр лечения и пройти консультацию у специалистов по всей России.

Узнайте адрес врача
в своем городе