Периодические движения конечностей во время сна связаны с более низким качеством жизни у детей с моносимптоматическим ночным энурезом

Ван Херцель К, Дондт K, Роэльс СП, Раес A, Гроен ЛА, Хобеке П, Ванде Валле Дж.

Резюме

Исследование посвящено изучению связи корковой активности и периодических движений конечностей во время сна с дневным психологическим функционированием у детей с моносимптоматическим ночным энурезом и сопутствующей ночной полиурией. 

Психологическое функционирование оценивается в пяти областях: синдром дефицита внимания, проблемы с гиперактивностью - невнимательностью, качество жизни, проблемы интернализации экстернализации и исполнительное функционирование. Исследование является мульти-информаторным (родители, учителя и дети) и мульти-методологическим, включая ночную видеополисомнографию, анкетирование и нейропсихологическое тестирование. 

Тридцать детей (из них 7 девочек) от 6 до 16 лет (средний возраст 10,43 лет, СО 3,08) были выбраны в третичном центре энуреза. Высокий индекс периодических движений конечностей во время сна был связан с более низким качеством жизни по оценке ребенком. Существенных корреляций с синдромом дефицита внимания, с проблемами гиперактивности-невнимательности, с проблемами интернализации и экстернализации и исполнительным функционированием обнаружено не было. 

Заключение: Данное исследование уточняет взаимосвязь между параметрами сна и психологическим функционированием у детей с моносимптоматическим ночным энурезом и связанной с ним ночной полиурией по оценке ребенка, родителей и учителей. Периодические движения конечностей во время сна связаны с более низким качеством жизни ребенка.

Сокращения

AASM	Американская академия медицины сна
СДВГ	Синдром дефицита внимания с гиперактивностью
BRIEF	Оценочный реестр поведения и исполнительных функций
CANTAB	Кембриджская автоматизированная батарея нейропсихологических тестов
CBCL	Проверочный лист детского поведения
DBDRS	Оценочная шкала дезорганизованных расстройств поведения
DSM-IV	Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 4-е издание
ICCS	Международное общество по проблемам детского недержания
МНЭ	Моносимптоматический ночной энурез
НЭ	Ночной энурез
НП	Ночная полиурия
PinQ	Качество жизни у детей с недержанием
ПДКС	Периодическое движение конечностей во сне
ПСГ	Полисомнография
КЖ	Качество жизни
TRF	Регистрационная карта преподавателя
WISC-III NL	Фламандская версия шкалы интеллекта Векслера для детей, 3-е издание

Введение

Моносимптоматический ночной энурез (МНЭ) представляет собой гетерогенное заболевание, вызванное различными патогенными факторами: несоответствие повышенной ночной скорости диуреза и функционального объема мочевого пузыря, наряду с отсутствием пробуждения в ответ на полный мочевой пузырь. В патогенезе, вероятно,  определенную роль играют несколько сопутствующих заболеваний. Наиболее распространенными сопутствующими заболеваниями являются дисфункция мочевого пузыря [47], нарушение циркадного ритма [38], проблемы со сном [13] и психологические проблемы, особенно синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) [5, 42]. 

Наиболее распространенным психологическим расстройством у детей с энурезом является СДВГ [5, 27], особенно подтип СДВГ с невнимательностью [4, 32]. Дети с подтипом СДВГ с невнимательностью имеют низкую способность к концентрации внимания; у них нет проблем гиперактивности и импульсивности. Высокая коморбидность наблюдается в различных популяциях [44]: педиатрическая [5], детская психиатрия [7, 14, 35] и в эпидемиологических исследованиях [22, 43]. 

Дети с энурезом имеют  трудности с пробуждением от сна по сравнению с контрольной группой [46]. Субъективно, родители детей с ночным энурезом (НЭ) подтверждают это и часто считают, что их ребенок глубоко спит. Тем не менее, Йеунг и др. предположили в письме, что дети с энурезом, в основном из-за гиперактивного мочевого пузыря, имеют фрагментарный сон, связанный с частыми корковыми пробуждениями, но не способны пробудиться полностью [48]. Наличие повышенных пробуждений подтверждается Дондт и соавт. в гетерогенной группе детей с НЭ [12, 13]. 

Дети с энурезом испытывают более сильную сонливость в дневное время [11]. Дневная сонливость связана с внутренними и внешними проблемами поведения [1]. Дневная дисфункция из-за низкого качества сна связана с более низким качеством жизни (КЖ) с точки зрения физического и социального благополучия [16]. 
Большинство из указанных выше исследований имеют некоторые ограничения. Исследования, изучающие сон у детей с НЭ, проводятся среди детей, резистентных к терапии [12, 13, 46], или у больных с дисфункцией мочевого пузыря [48]. Кроме того, исследования, изучающие психологическое функционирование детей с НЭ, проводятся в гетерогенных группах пациентов, не делая различия между МНЭ и не-МНЭ. Не-МНЭ ассоциируется с более высоким уровнем наличия психологических проблем [21, 43, 44]. Таким образом, дети с не-МНЭ исключены из данного исследования. 

Это первое исследование, которое изучает связь между сном и СДВГ-невнимательностью в однородной группе больных с МНЭ, связанным с ночной полиурией (НП). Изучены симптомы не только СДВГ-невнимательности, но и широкое психологическое функционирование, в том числе КЖ, проблемы интернализации и экстернализации и исполнительное функционирование. 

Это исследование изучает, связаны ли конкретные параметры сна, т.е. корковые пробуждения и периодические движения конечностей (ПДКС), с психологическим функционированием у детей с МНЭ, связанным с НП. Психологическое функционирование оценивается в пяти областях: проблемы СДВГ-невнимательности, КЖ, проблемы интернализации и экстернализации и исполнительное функционирование. Ожидается, что нарушение сна связано с худшими показателями психологического функционирования.

Материал и методы

Исследуемая популяция.Были включены тридцать детей (из них7 девочек) от 6 до 16 лет (средний возраст 10,43 лет, СО 3,08), страдающие МНЭ, связанным с НП,  которых направили в третичный центр энуреза. НП была определена в данном исследовании в качестве ночного диуреза, превышающего ожидаемую емкость мочевого пузыря в соответствии с формулой Hjälmas [(возраст + 1) * 30]. Характеристики пациентов продемонстрированы в таблице 1.

Критерии исключения: дневное недержание, устойчивое к терапии, дисфункциональное мочеиспускание, позывы, диуретики, антигипертензивные препараты, уропатия, почечная патология, несоблюдение терапии и коэффициент интеллекта ниже 75. Дети, которые находились на десмопрессине, прекратили лечение по крайней мере, за 2 недели до начала исследования. Это подисследование было частью более широкого исследования, изучающего влияние десмопрессина на сон, МНЭ и психологию. 

Процедура. Исследование было одобрено Советом по этике больницы Гентского университета (B670201212). Письменное согласие было получено от всех пациентов и их родителей. 

Все субъекты участвовали в стандартизированной видеополисомнографии в течение одной ночи (ПСГ). ПДКС и корковые пробуждения были основными параметрами ПСГ, изученными в данном исследовании. ПДКС были определены как ритмические разгибания и сгибания лодыжки, иногда колена и бедра.
Оцененные по критериям Американской академии медицины сна (AASM) ПДКС рассчитывались за час сна (индекс ПДКС). Индекс ПДКС больше пяти считали патологическим [26]. ПДКС обычно группируются в эпизоды и могут происходить одновременно с корковыми пробуждениями.

Таблица 1 Характеристики пациентов

	N пациентов с доступными данными	Среднее значение	СО
Возраст (лет)	30	10,43	3,08
МОМ (мл)	30	383	132
Количество влажных ночей в неделю	29	5,2	1,9
Ночной диурез на ПСГ (мл)
Влажные + сухие ночи	29	753	355
Только влажные ночи	26	767	372
Только сухие ночи	3	633	115
МОМ максимальный объем мочеиспускания, ПСГ полисомнография

Кортикальные пробуждения могут быть короткими (микро-пробуждения от 3 до 15 лет) или длительными  (> 15 лет), что приводит к просыпанию. Количество пробуждений в течение ночи было оценено вручную в соответствии с критериями AASM, а также рассчитывалось как индекс пробуждения (количество пробуждений в течение общего времени сна). Также был рассчитан индекс просыпания (количество пробуждений в течение общего времени сна).
 
Психологические измерения были мульти-методологическими и мульти-информаторными. Родители, дети и преподаватели заполнили анкеты, и было выполнено нейропсихологическое тестирование ребенка. 
Родители предоставили социально-демографическую информацию. Родители и учителя заполнили Проверочный лист детского поведения / Регистрационную карту преподавателя (CBCL / TRF), Оценочную шкалу дезорганизованных расстройств поведения (DBDRS) и Оценочный реестр поведения и исполнительных функций (BRIEF). CBCL / TRF измеряет эмоциональные, социальные и поведенческие проблемы у детей с 6 до 18 лет. Проблемы были сгруппированы по проблемам интернализации и экстернализации [2, 20, 40, 41].  DBDRS измеряет проблемы поведения с точки зрения критериев DSM-IV [3] у 6 - 16-летних детей [17, 29, 30]. Они содержат четыре шкалы: невнимательность, гиперактивность / импульсивность, оппозиционное вызывающее расстройство и расстройство поведения. BRIEF измеряет исполнительную функцию поведения у детей и подростков в возрасте от 5 до 18 лет [18, 19, 37].

Родители и дети заполняли две анкеты измерения КЖ ребенка. Педиатрический реестр качества жизни измеряет КЖ, связанное со здоровьем, у детей в возрасте от 2 до 18 лет [15, 39]. Результаты располагаются в диапазоне от 0 до 100 с более высокими баллами, указывающими на лучшее КЖ. Шкала качества жизни у детей с недержанием (PinQ) была первоначально разработана для оценки КЖ у детей с дисфункцией мочевого пузыря [8, 9]. Результаты находятся в диапазоне от 0 до 84, с более высокими баллами по PinQ, указывающими на худшее КЖ относительно проблемы недержания. 

Ребенок выполнял три нейропсихологических теста. Во-первых, субтест повторения цифровых рядов фламандской версии шкалы интеллекта Векслера для детей, третье издание (WISC-III-NL), был использован для измерения аудитивной памяти [23, 45]. Во-вторых, для измерения постоянного внимания применялись два субтеста из тестирования повседневного внимания для детей: оценка двойной задачи и передача кода [24, 25]. В-третьих, ребенок выполнял несколько подтестов из Кембриджской автоматизированной батареи нейропсихологических тестов (CANTAB) [10, 36]. Моторный скрининг и тест с большим / маленьким кругом были двумя обязательными субтестами скрининга для оценки трудностей зрения, движения, понимания, обучения и изменения направления движения. Четыре субтеста оценивали исполнительную функцию, рабочую память и планирование. Более конкретно, в условиях интра- / экстра-пространственного сдвига оценивали усвоение правил и перемену сосредоточения внимания. Тест Stockings of Cambridge позволил определить пространственное планирование и моторный контроль. Тесты объема зрительно-пространственной памяти и пространственной опознающей памяти оценивали работоспособность памяти. Визуальное постоянное внимание было измерено с помощью субтестов быстрой визуальной информации обработки.

Статистический анализ.Взаимосвязь между психологическими и специфическими параметрами сна (корковые пробуждения и индекс ПДКС) была исследована с помощью парных корреляций R версии 3.0.2 [33]. Переменные более чем на 20% недостающих наблюдений были исключены из корреляционного анализа. Корреляция были скорректированы для множественного тестирования по психологической области и по физическому измерению с использованием контроля ложного коэффициента результативности [6]. Контроль ложного коэффициента результативности рассматривает ожидаемое число ложных результатов среди всех результатов.

Результаты

Средний индекс ПДКС составил 0,83 (СО 4,99; мин - 3,6 макс - 23,3). Индекс пробуждений колебался от 1,2 до 13,9 (среднее значение 6,433; СО 3,31) и индекс просыпания между 1,8 и 15,2 (среднее значение 8,720; СО 3,76). 
Оценка реестра качества жизни у детей и родителей колебалась, соответственно, между 51,41 и 97,50 (в среднем 72,87; СО 12,08), и между 42,97 и 100 (в среднем 79,96; СО 14,75). Средние баллы PinQ для детей и родителей составили, соответственно, 26,17 (СО 12,07; мин – 8 макс - 54) и 23,1 (СО 14,86; мин – 3 макс - 63). 

Нормативы теста повседневного внимания для детей по оценке двойной задачи и передаче кода находились в диапазоне, соответственно, от 2 до 14 (среднее 9,03; СО 2,65) и от 2 до 15 (в среднем 8,83; СО 3,36). Среднее значение Z-счета по CANTAB быстрой визуальной обработке информации составило 0,45 (СО 1,06; мин - 1,86 макс - 1,69). По словам родителей, 5 из 30 детей имели (суб) клинический балл по шкале невнимательности DBDRS, по сравнению с 1 из 25 детей с имеющимися данными от учителей. 

В целом, 11/30 детей имели (суб) клинический балл интернализации проблем по CBCL. Такое же количество детей имело (суб) клинический балл по проблемам экстернализации. По словам учителей, 4/26 и 5/26 детей имели (суб) клинический балл по проблемам интернализации и экстернализации, соответственно. 

Оценки индекса регуляции поведения были (суб)клиническими у 6/30 детей, в соответствии с данными родителей. Из 25 детей с оцениваемыми данными ни один не имел (суб) клинический балл по индексу регулирования поведения. Среднее значение Z-счета по CANTAB в условиях интра- / экстра-пространственного сдвига и Stockings of Cambridge составило 0,40 (СО 1,03; мин - 1,25 - макс 3,88) и -0,22 (СО 0,99; мин - 3,21 макс - 1,24), соответственно. Z-баллы по CANTAB пространственной опознающей памяти и объему зрительно-пространственной памяти варьировались, соответственно, между -0,88 и 1,79 (среднее значение 0,52; СО 0,67) и между -2,84 и 2,77 (среднее значение 0,23; СО 1,32). И, наконец, нормативы теста WISC-III-NLDigit Span колебались в диапазоне от 2 до 17 (среднее значение 9,4; СО 3.5). 

Высокий индекс ПДКС был связан с высокими баллами PinQ, что указывает на более низкое КЖ по оценке ребенком. Связь между высоким индексом возбуждения и более низким КЖ является крайне незначительной. Корреляции между параметрами сна (т.е. ПДКС и корковые пробуждения) и проблемы СДВГ-невнимательности, проблемы интернализации и экстернализации, а также исполнительного функционирования, обнаружены не были. Подробности были продемонстрированы в таблице 2.

Таблица 2 Параметры сна, парные корреляции с психологическими доменами
  

Психологический домен	Измерение	ПДКС	Корковые пробуждения
		Индекс ПДКС	Индекс пробуждения	Индекс пробуждения- просыпания
Качество жизни	Анкета по детскому недержанию
	Дети.	0,517*	0,431а	0,317
	Родители	0,048	0,012	0,014
	Детский реестр качества жизни
	Дети	0,065	0,231	0,325
	Родители	-0,078	0,118	0,208
Симптомы СДВГ-невнимательности	CANTAB Быстрая обработка визуальной информации	0,270	0,318	0,068
	Тест повседневного внимания для детей
	Оценка двойной задачи	0,388	0,320	0,240
	Передача кода	0,256	0,133	0,154
	подшкала DBDRS с невнимательностью
	Родители	-0,107	-0,195	-0,148
	Учителя	-0,103	-0,207	-0,229
Проблемы интернализации	Проверочный лист поведения ребенка/ регистрационная карта учителя
	Родители	0,140	-0,054	-0,149
	Учителя	0,095	-0,050	-0,203
Исполнительное функционированние	CANTAB
	Пространственная опознающая память	-0,030	0,150	0,035
	Объем зрительно-пространственной памяти	0,016	-0,035	-0,056
	Интра- / экстра-пространственный сдвиг	0,167	0,267	0,340
	Stockings of Cambridge	0,013	0,020	0,149
	WISC-III-NL	0,361	0,233	0,180
	BRIEF
	Родители (общий балл)	0,016	0,017	-0,045
	Учителя (общий балл)	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует
СДВГ синдром дефицита внимания с гиперактивностью, BRIEF Оценочный реестр поведения и исполнительных функций, CANTAB Кембриджская автоматизированная батарея нейропсихологических тестов, DBDRS Оценочная шкала дезорганизованных расстройств поведения, ПДКС Периодические движения конечностей во сне, WISC-III-NL Фламандская версия шкалы интеллекта Векслера для детей, 3-е издание  * Исправленная р <0,05  ар <0,1 ~ крайне незначительно

Обсуждение

Данное исследование посвящено изучению связи специфических параметров сна, т.е. корковой активности и ПДКС, с психологическим функционированием в гомогенной группе детей с МНЭ и сопутствующей НП. Психологическое функционирование оценивается в пяти областях: проблемы СДВГ-невнимательности, качество жизни, проблемы интернализации, проблемы экстернализации и исполнительное функционирование. 

Исследование демонстрирует высокую частоту нарушений сна и связь между высоким индексом ПДКС и низким КЖ ребенка. Более конкретно, высокий индекс ПДКС связан с высоким значением PinQ, что указывает на худшее КЖ, связанное с проблемами недержания, в соответствии с оценкой ребенком, а не в соответствии с оценкой родителями. Это подтверждает предшествующие данные литературы, основанные на опросных листах, в которых указывалось, что низкое качество сна связано с более низким КЖ [16]. 

Наше экспериментальное исследование ранее показало повышенный индекс ПДКС и корковой активности у детей с резистентным ночным энурезом [12]. ПДКС у нормальных детей встречаются не часто, индекс ПДКС выше пяти считается патологическим [26]. Из тридцати детей в экспериментальном исследовании все, кроме одного, имели патологический индекс ПДКС. Эти данные были подтверждены в нашем исследовании случай-контроль, где было показано, что дети с НЭ показывают более высокую фрагментацию сна (больше корковых пробуждений) и ПДКС, чем дети в контрольной группе с возможным нарушением сна без НЭ [13]. 

Результаты настоящего исследования подтверждают выводы нашего экспериментального исследования [12] и исследования случай-контроль [13] в более доброкачественной популяции энуреза с НП: высокая частота ПДКС и корковых пробуждений и повышенная коморбидность с психологическими проблемами. Тем не менее, это исследование обнаруживает только значительную корреляцию с КЖ. Проблемы СДВГ-невнимательности, проблемы интернализации, проблемы экстернализации и исполнительное функционирование не связаны с ПДКС и корковыми пробуждениями. 

Первым преимуществом исследования является тщательно отобранная группа детей с МНЭ, связанным с ночной полиурией без дневных симптомов. Во-вторых, это исследование является первым, где используются объективные видео-полисомнографические параметры сна при исследовании ассоциации с психологическим функционированием. В-третьих, предыдущие исследования у детей с энурезом изучали только 1 или 2 домена психологического функционирования [5, 42], предполагая, что дети с энурезом имеют проблемы только в исследуемых областях. Это исследование посвящено изучению широко психологического функционирования в однородной группе детей с МНЭ. 

Тем не менее, данное исследование имеет некоторые ограничения.

Во-первых, отсутствие контрольной группы детей без энуреза и без проблем со сном. По финансовым и этическим причинам, это не достижимо.

Во-вторых, определение НП> 100% ожидаемой емкости мочевого пузыря не соответствует стандартизации Международного общества по проблемам детского недержания (ICCS) и может быть предметом для критики [28]. В свою защиту, мы хотим подчеркнуть, что определение ICCS > 130% является определением, основанным на мнении эксперта. Последние данные из группы Aarhus в контрольной популяции показывают, что определение 100% является более актуальным в определении НП и / или ответа на десмопрессин [34]. 

Эти последние данные еще не включены в документ ICCS [28]. Пациенты с НП> 130% ожидаемой емкости мочевого пузыря находятся в конце спектра. Это позволяет отсечь большую часть популяции с несоответствием между повышенным ночным диурезом и нормальным объемом мочевого пузыря. 

В-третьих, соотношение детей мужского и женского пола не соответствует данным литературы. В период включения больше детей мужского пола были пригодны для исследования. Это смещение отбора может повлиять на результаты. И, наконец, сон не измеряется в естественной среде детей. Возможное влияние первой ночи может быть ограничением, ошибкой, которая также присутствовала в референтной популяции.  Демонстрируется индивидуальная изменчивость ПДКС у детей от ночи к ночи. Тем не менее, это является случайным и не может исказить анализ на уровне группы [31]. Кроме того, наша исследовательская группа изучала ранее детей с НЭ и контроль; обе группы имеют возможный эффект первой ночи. Несмотря на это, дети с НЭ имеют более высокий индекс ПДКС и более фрагментированный сон, чем в контрольной группе [13]. 

Это исследование выявило у детей с МНЭ, связанным с НП, взаимосвязи между параметрами сна и психологическим функционированием, в соответствии с оценкой ребенком, родителями и учителями. У детей с МНЭ, связанным с НП, индекс ПДКС связан с более низким КЖ ребенка. Дальнейшие исследования должны пролить свет на связь между сном и психологическим функционированием.

Этические стандарты
Исследование было одобрено Советом по этике больницы Гентского университета (B670201212). Таким образом, оно было выполнено в соответствии с этическими нормами, установленными в 1964 г. Хельсинской декларацией и ее последующими изменениями. Письменное согласие было получено от всех пациентов и их родителей до их включения в исследование. 

Конфликт интересов
Авторы заявляют, что конфликт интересов отсутствует.