Ночной энурез

Darcie А. Kiddoo MD
Конкурирующие интересы: Не заявлены. Эта статья была предварительно рецензирована.
Адрес для корреспонденции: Dr. Darcie A. Kiddoo, kiddoo@ualberta.ca  CMAJ 2012. DOI:10.1503/cmaj.111652

Ключевые моменты

•Энурез представляется распространенным состоянием и изолированно не связан с наличием серьезного заболевания.

•Тщательное изучение истории болезни и физикальное обследование могут предотвратить необходимость проведения дальнейших исследований.

•Энурезный будильник имеет самый высокий показатель эффективности в долгосрочной перспективе, но его использование может оказаться затруднительным для детей и их семей.

•Хотя десмопрессин может улучшить показатели ночного недержания мочи, данный эффект не сохраняется при прекращении лечения.

Ночное недержание мочи, иначе известное как ночной энурез, является распространенным состоянием, которое может провоцировать психологический стресс у детей, страдающих этим заболеванием. Ночной энурез определяется как недержание мочи в ночное время у детей в возрасте пяти лет и старше. 1 Распространенность энуреза (≥ 2 ночей в неделю) в одном крупном британском исследовании составила 8% в 9,5 лет. 2 Существует сильный генетический компонент энуреза; в одном крупном исследовании шансы ребенка иметь «тяжелый» энурез были в 3,6 раза выше, если он был диагностирован у родителей. 3 Пол также играет роль в развитии энуреза. В крупном американском исследовании детей в возрасте от 8 до 11 лет распространенность энуреза составила 6,21% среди мальчиков и 2,51% среди девочек. 4 У мальчиков также отмечалась более серьезная степень энуреза, чем у девочек. 5

Хотя в последнее время в лечении энуреза был достигнут очень незначительный прогресс, патофизиология этого состояния хорошо изучена, в частности, роль центральной нервной системы. В данной работе мы обсуждаем предложенную патофизиологию энуреза, исследования и доказательства современных методов лечения.

Почему возникает ночной энурез?

Имеется три часто предлагаемых механизмов энуреза. Они включают в себя чрезмерную выработку ночной мочи, гиперактивность мочевого пузыря и неспособность просыпаться при ощущении наполнения мочевого пузыря. Каждый механизм может поддерживаться различными исследованиями, но ни одна из теорий не может объяснить все случаи возникновения ночного недержания мочи у детей. Чрезмерная выработка мочи ночью некоторых детей связана с аномальной ночной выработкой вазопрессина. 6,7 Другие дети могут иметь «гиперактивный мочевой пузырь», однако эти дети, как правило, имеют симптомы и в дневное время, включая императивные позывы, частое мочеиспускание и недержание мочи. Йенг проводил амбулаторную цистометрию и обнаружил, что гиперактивность мочевого пузыря является важной причиной ночного энуреза, устойчивого к терапии. 8

Новейшие теории указывают на роль центральной нервной системы в развитии энуреза. Родители детей, которые мочатся в постель, часто утверждают, что они глубоко спят.  Дети с ночным энурезом могут, однако, иметь нарушения сна. В одном недавнем исследовании детей с недержанием сон был значительно более фрагментированным, и имелась чрезмерная дневная сонливость. 9 В исследованиях на животных нарушение сна приводило к потере физиологических ингибирующих сигналов в мочевой пузырь. 10 Это также может быть механизмом ночного энуреза у детей с обструктивным апноэ во сне. 11

Какие состояния должны быть исключены?

Тщательное изучение анамнеза и физикальное обследование важно для всех детей, которые обращаются с недержанием. Сбор анамнеза должен быть сосредоточен ​​на наличии дневных симптомов, которые помогут предположить дисфункцию мочевого пузыря. Стрессовые факторы жизни в некоторых исследованиях были связаны с энурезом; тем не менее, у большинства детей с энурезом не было каких-либо серьезных жизненных событий. Разумно спросить о каких-либо факторах стресса (например, рождение нового ребенка в доме, переезд, потеря близкого человека), особенно у детей с вторичным энурезом (то есть, у которых ранее не было недержания в ночное время). Что еще более важно, врачи должны узнать о влиянии энуреза на качество жизни ребенка.

Физикальное обследование должно включать пальпаторное исследование брюшной полости для определения перистальтики и осмотр спины для выявления врожденных пороков развития позвоночника, таких как углубления или участки кожи с волосами. Анамнез рецидивирующих инфекций мочевых путей или дневных симптомов, таких как частое мочеиспускание, недержание мочи или запор, предполагает, что требуется дальнейшее исследование. Исследования могут включать в себя мониторинг давления в мочевом пузыре у детей с дневными симптомами и магнитно-резонансную томографию позвоночника, чтобы исключить пороки развития позвоночника.

Если единственным симптомом является недержание мочи в ночное время, анализ мочи и посев мочи могут быть единственными необходимыми исследованиями. Этот подход поддерживается литературой. Cayan и коллеги сообщили, что результаты ультразвукового исследования и урофлоуметрии не отличались у детей с ночным энурезом и у детей без энуреза. 12 Проведениее других анализов, кроме анализа и посева мочи у детей с ночным энурезом представляется экономически неэффективным и неполезным для ребенка. Некоторые утверждают, что даже анализ мочи может оказаться ненужным. 12

Какое лечение работает?

Варианты лечения энуреза включают изменения образа жизни, лекарства и альтернативные методы лечения. Наиболее важным аспектом лечения является поддержка ребенка, который может демонстрировать низкий уровень самооценки. 13 Родители должны понимать, что в отличие от дневного поведения, ночное недержание мочи не контролируется ребенком. Можно придумать способы, чтобы жить с недержанием и участвовать в нормальной детской деятельности. Одним из вариантов в случае ночевки вне дома является применение вкладок в спальный мешок ребенка так, чтобы другие дети не узнали о недержании. Ограничение потребления жидкости после обеда может снизить степень недержания, но вряд ли остановит его. Напитков с кофеином следует избегать в целом, но особенно в вечернее время.

Медицинские методы лечения энуреза за последнее время не изменились; тем не менее, у нас теперь имеется больше доказательств их эффективности. Общепринятые методы лечения включают будильник, десмопрессин и трициклические антидепрессанты. Считается, что энурезный будильник может решать трудности с пробуждением ребенка в ответ на ощущение наполнения мочевого пузыря; тем не менее, многие дети, которые успешно используют будильник, могут оставаться сухими, не просыпаясь. Это единственный метод, который был показан для лечения ночного недержания мочи с длительным эффектом. Систематический обзор показал, что через 10-20 недель 66% детей поддерживают 14 последовательных сухих ночей по сравнению лишь с 4% детей с отсутствием эффекта от лечения (относительный риск [ОР] для отказа 0,38, 95% доверительный интервал [ДИ] 0,33-0,45). 14 Эффект длится даже после того, как использование будильника прекращается. Успех будильника зависит от активного участия родителей. Если дети не просыпаются с шумом или вибрацией, то важно, чтобы родители разбудили их. Это может вызвать стресс в семье и может показаться непрактичным, что ребенок спит в той же комнате, что и родители. Будильник может оказаться кране эффективным лечением в мотивированных семьях с детьми, которые испытывают стресс из-за энуреза.

Десмопрессин (синтетический вазопрессин) действует на почечные собирающие протоки и дистальные канальцы, усиливая реабсорбцию жидкости. Этот препарат устраняет чрезмерную ночную выработку мочи, которая может быть ключевой причиной только у части детей, которые мочатся в постель. Кокрановский систематический обзор показал, что дети, принимающие десмопрессин, имели больше шансов на выздоровление (ОР для отказа с 60 мкг 0,94; 95% ДИ 0,89-0,99).15 Этот эффект не сохранялся после того, как прием препарата был прекращен. Десмопрессин выпускается в таблетках или в форме мелт. Исследований, сравнивающих формы выпуска, не было; тем не менее, производители формы мелт заявляют о легкости приема препарата у детей и возможности принимать его без жидкости. Побочные эффекты от лекарства представляются редкими и в основном связаны с дискомфортом в носу от назального спрея, который больше не выпускается.

Трициклические антидепрессанты, как полагают, действуют через ствол мозга путем проявления норадренергической активности. В обзоре Cochrane 20% детей, которые принимали трициклические антидепрессанты, оставались сухими (ОР для отказа 0,77, 95% ДИ 0,72-0,83) 16 Тем не менее, результат не сохранялся после отмены лечения. Родители должны быть предупреждены о кардиотоксических и гепатотоксических эффектах при передозировке трициклических антидепрессантов. Незначительные побочные эффекты включают постуральную гипотензию, сухость во рту, запор, тахикардию, тошноту, сонливость и бессонницу. Немногие родители выбирают эту форму лечения. Но она может оказаться эффективной у подростков, которые также испытывают депрессию.

Альтернативные метод, которые были опробованы для лечения энуреза, включают гипнотерапию, иглоукалывание, хиропрактику и психотерапию. На сегодняшний день существует очень слабые доказательства успешного лечения энуреза с помощью любого из них. 17

Когда энурез обычно прекращается?

Наблюдается значительная ежегодная частота естественного избавления от энуреза. У пятнадцати процентов детей в год ночное недержание мочи прекращается без лечения. 18,19

Заключение

Ночной энурез представляется распространенным состоянием, которое может повлиять на самооценку ребенка. Успокоение и сведение к минимуму числа исследований имеют решающее значение для решения проблем родителей. Энурезный будильник имеет самый длительный показатель успеха и заслуживает рассмотрения, если дети действительно испытывают стресс от энуреза. Десмопрессин может оказаться эффективным в отношении улучшения качества жизни; тем не менее, он способен всего лишь замаскировать состояние, пока ребенок не перерастет его. Альтернативные методы лечения не продемонстрировали улучшение ночного недержания мочи.

Ссылки

1. Nevеus T, von Gontard A, Hoebeke P, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006; 176: 314 -24.

2. Butler RJ, Heron J. The prevalence of infrequent bedwetting and nocturnal enuresis in childhood. A large British cohort. Scand J Urol Nephrol 2008;42:257-64.

3. von Gontard A, Heron J, Joinson C. Family history of nocturnal enuresis and urinary incontinence: results from a large epidemiological study. J Urol 2011;185:2303-6.

4. Shreeram S, He J-P, Kalaydjian A, et al. Prevalence of enuresis and its association with attention-deficit/ hyperactivity disorder among US children: results from a nationally representative study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2009;48:35-41.

5. Sureshkumar P, Jones M, Caldwell PHY, et al. Risk factors for nocturnal enuresis in school-age children. J Urol 2009; 182 :2893 -9.

6. Kamperis K, Rittig S, Jorgensen KA, et al. Nocturnal polyuria in monosymptomatic nocturnal enuresis refractory to desmopressin treatment. Am J Physiol Renal Physiol 2006;291:F1232-40.

7. Rittig S, Knudsen UB, Norgaard JP, et al. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enuresis. Am J Physiol 1989;256:F664-71.

8. Yeung CK, Chiu HN, Sit FK. Bladder dysfunction in children with refractory monosymptomatic primary nocturnal enuresis. J Urol 1999;162:1049-54; discussion 1054-5.

9. Cohen-Zrubavel V, Kushnir B, Kushnir J, et al. Sleep and sleepiness in children with nocturnal enuresis. Sleep 2011;34:191-4.

10. Kiddoo DA, Valentino RJ, Zderic S, et al. Impact of state of arousal and stress neuropeptides on urodynamic function in freely moving rats. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2006; 290: R1697-706.

11. Aydil U, Iseri E, Kizil Y, et al. Obstructive upper airway problems and primary enuresis nocturna relationship in pediatric patients: reciprocal study. J Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 37: 235-9.

12. Cayan S, Doruk E, Bozlu M, et al. Is routine urinary tract investigation necessary for children with monosymptomatic primary nocturnal enuresis? Urology 2001;58:598-602.

13. Hagglцf B, Andren O, Bergstrom E, et al. Self-esteem before and after treatment in children with nocturnal enuresis and urinary incontinence. Scand J Urol Nephrol Suppl 1997;183:79-82.

14. Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children [review]. Cochrane Database Syst Rev 2005;(2):CD002911. Available: http://onlinelibrary. wiley.com /doi/10.1002/14651858.CD002911.pub2/full (accessed 2012 Apr. 10).

15. Glazener CMA, Evans JHC. Desmopressin for nocturnal enuresis in children [review]. Cochrane Database Syst Rev 2002; (3): CD002112. Available: http://onlinelibrary.wiley .com /doi /10.1002/14651858.CD002112 (accessed 2012 Apr. 10).

16. Glazener CMA, Evans JHC, Peto RE. Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children [review]. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD002117. Available: http:// onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002117 (accessed 2012 Apr. 10).

17. Glazener MAC, Evans HCJ, Cheuk KLD. Complementary and miscellaneous interventions for nocturnal enuresis in children [review]. Cochrane Database Syst Rev 2011;(12):CD005230.

18. Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT. Factors related to the age of attainment of  nocturnal bladder control: an eight-year longitudinal study. Pediatrics 1986;78:884-90.

19. Forsythe WI, Redmond A. Enuresis and spontaneous cure rate. Study of 1129 enuretis. Arch Dis Child 1974;49:259-63.

Принадлежность: Отделения детской хирургии и урологии кафедры хирургии Университета Альберты, Эдмонтон, Альта.

CMAJ своевременно уведомляет читателей о консультациях и предупреждениях, касающихся серьезных побочных эффектов. Сборник недавно опубликованных предупреждений по лекарствам от Health Canada и Американского агентства по пищевым продуктам и медикаментам регулярно обновляется на www.cmaj.ca /misc /advisories.xhtml.



Возврат к списку

ЗАГРУЗИТЕ НАШЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ

Загрузите мобильное приложение

ЗАГРУЗИТЕ НАШЕ
ПРИЛОЖЕНИЕ

ЦЕНТРЫ ЛЕЧЕНИЯ

Мы рекомендуем обратиться в центр лечения и пройти консультацию у специалистов по всей России.

Узнайте адрес врача
в своем городе